ד"ר קשב
         
      המרכז לפרט, למשפחה ולאיש המקצוע
      אבחון, טיפול, הדרכה ואימון
      הפרעות קשב והתנהגות, תפקודי למידה וקשיים רגשיים-פסיכולוגיים
 
      בהנהלת ד"ר גיל מאור  ופנינה מאור (M.A)
      טל: 072-2309810       טל נייד: 052-6348562       פקס: 072-2306348
שאלון למבוגר
 
לקוח יקר,
לפניך טופס פרטים כללי הנועד לסייע לצוות המכון לתת לך ולילדך את המענה המותאם לצרכיכם.
אנא התייחסו לכל השאלות.
הטופס הינו חסוי, אולם כמשנה בטיחות הימנעו מלציין פרטים מזהים (שם, תעודת זהות, כתובת, טלפון). אנא ציינו רק את קוד הלקוח שניתן לכם בעת קביעת התור.
בברכה,
צוות ד"ר קשב
_________________________________________________________________
 *
_________________________________________________________________
התחום הלימודי:
נשארת שנה נוספת בגן/בבית הספר

עברת אבחון בעבר: (סמן את האפשרויות המתאימות)
אבחון דידקטי

אבחון פסיכו-דידקטי או אבחון פסיכולוגי

אבחון להפרעת קשב (ADHD)

בדיקת TOVA

אבחון או טיפול ע"י קלינאי תקשורת

אבחון או טיפול ע"י מרפא בעיסוק

היית במעקב של התפתחות הילד

האם יש לקויות למידה או הפרעת קשב אצל קרובי משפחה אחרים?
משפחה מצומצמת (הורים, אחים, ילדים)

משפחה רחוקה (דודים, בני דודים)

_________________________________________________________________
מצב בריאותי:
מטופל בתרופות על בסיס קבוע או כרוני?

האם נערכה בעבר בדיקת שמיעה?

______________________________
האם נערכה בדיקת ראיה בשנתיים האחרונות?

האם נערכה בדיקת מיקוד ראיה בשנתיים האחרונות?

______________________________
האם ידוע על אלרגיה, רגישות למזון או תרופות?

______________________________
האם ידוע על בעיות רפואיות בתחומים הבאים (בחר את התשובה):
בעיות מטבוליות

בעיות נוירולוגיות

פגיעת ראש (כולל נפילה ואובדן הכרה)

הזיות חום או פירכוסי חום בעבר או בהווה

אפילפסיה אצלך

אפילפסיה אצל קרוב משפחה אחר

מיגרנות

היסטוריה של לחץ דם גבוה במשפחה

רקע של דום לב בגיל צעיר במשפחה

_________________________________________________________________
Captcha
הכנס את הקוד כפי שאתה רואה אותו בתמונה:
(עוגיות חייבות להיות מופעלות בדפדפן שלך)
Code Image - Please contact webmaster if you have problems seeing this image code Load New Code

מטרת אתר זה על תכניו השונים הוא לספק מידע בלבד ואין לראות בהם אבחנה רפואית ו/או חוות דעת. תכני האתר אינם מהווים בשום מקרה תחליף להתייעצות אישית עם גורם מקצועי מוסמך.
כל שימוש באתר או הסתמכות על תכניו תיעשה, איפוא, על אחריותם הבלעדית והמלאה של המשתמשים. גלישה באתר מהווה הסכמה מצד הגולש לתנאים אלו.

לייבסיטי - בניית אתרים