התערבות (טיפול פסיכולוגי) בילדים הסובלים מהפרעת קשב באמצעות טיפול קוגניטיבי-התנהגותי*

מהי הפרעת קשב? 

הפרעת קשב היא לקות נוירו-התפתחותית ותורשתית, הפוגעת בויסות העדין בפעילות ההולכתית במוח. כתוצאה מהליקוי מתאפיינים הסובלים מהתסמונת בפעילות נוירולוגית המתאפיינת בעוררות מוחית נמוכה. הפרעת הקשב חולשת על כלל תפקודיו של האדם במסגרות החיים השונות ולכן מוגדרת כתכונה קיצונית. בניסיון להתמודד עם המצב, מנסה האדם לפצות באמצעים פנימיים על הליקוי – אלו מספקים את המופע ההתנהגותי המוכר, שמקבל ביטוי גם בהגדרה הקלינית של התסמונת ב DSM. מקובל להתייחס לשלושה מכלולים של קשיים בתיאור ההפרעה – קשיים בקשב וריכוז, היפראקטיביות ואימפולסיביות. בנוסף לכך, מתוארים בספרות קשיים נלווים בתחום החברתי ובתפקודי הניהול.  

מהות הליקוי מתאפיינת בפגיעה בתפקודי הקשב. בשל עוררות מוחית נמוכה, בעיקר באונה הקדם מצחית, הסובלים מהתסמונת מתקשים לשמור על רצף מחשבה יעיל  כתוצאה מכך קיים אצלם קושי בקבלת החלטות, בפיתוח עכבות, בניהול כעסים וקשיים לימודיים. המוח מנסה לתקן את הליקוי באמצעים העומדים לראשותו, ומקובל לראות ארבעה סוגי פיצויים – מוסחות, היפראקטיביות, אימפולסיביות וחיפוש ריגושים (כחלק מטכניקה של העלאת אדרנלין). לכך השלכות תפקודיות בחיי היום יום של הסובל מהתסמונת.

כיצד מטפלים בהפרעת קשב

בקרב החוקרים רווחת הנחה שהפרעת קשב מאופיינת כתכונה קיצונית תורשתית המאופיינת בפעילות רה-אקטיבית (תגובתית) של המוח, בעטיה עולה רמת הרגישות של האדם. לכן, הדבר הראשון והחשוב בהפרעת קשב היא מודעות לקיומה ודרכים להקל עליה במקומות בהן היא מקשה על האדם. רווחת המלצה בטיפול בילדים בגילאי בית ספר -  לשלב בטיפול- טיפול תרופתי והדרכה או טיפול. יעילות הטיפול התרופתי (בעיקר בממריצים) נחקרה בעבודות רבות ונמצאה יעילה. באמצעות הטיפול מושג שיפור משמעותי בתפקוד הילד בתחומים בהם הפרעת הקשב פוגעת באופן ישיר, ובכלל זה – ריכוז, הפחתת היפראקטיביות והפחתת אימפולסיביות.  כמו-גם, נמצא שיפור משמעותיים בתפקודי הלמידה והזיכרון. יחד עם זאת, לצד קשיים אלו לרבים מלקויי הקשב קשיים שהטיפול התרופתי לא מספק להם מענה. יתרה מכך, ישנם ילדים שהתערבות בקשיים הנלווים להפרעת קשב- מהווה גורם המצוקה העיקרי והטריגר לפניה לאבחון. בין התפקודים הללו ניתן לראות קושי בתפקודי ניהול, ניהול פרויקטים, קבלת החלטות, פתרון בעיות, ניהול כעסים, תנודות במצבי רוח, חרדות וכישורים חברתיים – אלו קשיים המחייבים התערבות והדרכה באמצעים אחרים.  בקשיים אלו הטיפול חייב להיות באמצעות טיפול פסיכולוגי תומכת לילד/נער ומשפחתו.

מהו טיפול פסיכולוגי?

טיפול פסיכולוגי היא שיטת התערבות המבוססת על תמיכה רגשית במטופל ומשפחתו. בטיפול פסיכולוגי מעבדים המטפל והמטפל מצבים והתמודדויות מחיי המטופל ומחפשים ביחד דרכי התמודדות המותאמות לעולמו של המטופל. ישנם טיפולים ישירים באמצעות שיחות – מכונה פסיכו-תרפיה. בטיפולים אלו משוחחים מטפל ומטופל על התמודדויות. בקבוצה זו נכללים קבוצת טיפולים המכונה 'הדרכת הורים'. במסגרתה הורי הילד, במיוחד בילדים צעירים, מעלים התמודדויות של הילד במסגרות השונות, והמטפל מנחה את ההורים כיצד להנחות ולכוון את הילד.  קבוצת טיפולים נוספת מכונה 'טיפולים עקיפים'. קבוצה זו שכיחה מאוד בילדים צעירים (מתחת לגיל 9) או ילדים שלא משתפים פעולה באופן מילולי עם מטפל או עם ההורים. בהתערבות זו, המטפל בודק עם הילד תכנים השלכתיים באמצעות אומנות, דרמה וכדומה, ומנחה את ההורים כיצד להגיב למצוקות הילד.

שתי צורות ההתערבות נעשות בשני סגנונות התערבות עיקריות:

1. טיפול דינמי – טיפול שבו המוקד הוא בתהליכים התת הכרתיים בחיי המטופל שמשליכים על ההתנהלות שלו ביחסיו עם הזולת. במהלך הטיפול נוצרים תנאים בחדר הטיפול בו המטופל יכול להשליך מעולמו הפנימי למרחב שנוצר, תהליך שמכונה 'העברה'. בכך הוא לומד באמצעות התקשורת עם המטפל לזהות רגשות והרגלים.
2. טיפול קוגניטיבי-התנהגותי – מכונה בקיצור CBT, הוא טיפול שהמוקד שלו ברכישת מיומנויות התנהגות, ודפוסי חשיבה, שמשפיעים על עיבוד המידע של המטופל את יחסיו עם סביבתו. במהלך הטיפול בודקים מטפל ומטופל את מערך עיבוד המידע של המטופל ואת האופן בו נרכשו הרגלי התנהגותו. באמצעות חשיפה מדורגת לפרשנויות אחרות למצבים, לומד המטופל לבצע הערכה קוגניטיבית מחודש ולשמרה בתהליך של חשיפה דפוסי התנהגות.

שני הטיפולים שנעשים על ידי איש מקצוע, מיומן מביאים להצלחות. מחקרים הראו שלהתמודדות עם הפרעת קשב טיפול קוגניטיבי התנהגותי – יעיל יותר. 

למה לטפל בהפרעת קשב בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי?

טיפול קוגניטיבי התנהגותי מטפל בקשיים הנובעים מהרגלי התנהגות דרך שינוי דפוסי חשיבה והקניית הרגלי התנהגות חלופיים. בתהליך הטיפולי לומד המטופל שינוי רגשות, מחשבות ודפוסי התנהגות שנלמדו במהלך השנים. מטופל הסובל מהפרעת קשב מעצם לקותו מעבד מידע אחרת. מחקרים הראו שבתהליכי ההיסק שלו הוא משלים הרבה פרטים באמצעות ציפיותיו, שהם לא תמיד נמצאים בקנה אחד עם המציאות.  בתהליך הטיפול לומד המטופל בעל הפרעת קשב לבצע מחשבה אוטומטית על ידי שינוי דפוסי חשיבה.

בהתייחס להפרעת קשב מוזכרות בספרות יתרונות רבים של הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי על הטיפול הדינמי. הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי קונקרטי הרבה יותר, לקוח מסיטואציות במציאות חייו של המטופל, לעומת עמימות מסוימת הקיימת בטיפול דינמי. נקודה נוספת, הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי נעשה בילדים לרוב בנוכחות ההורה, וכך ההורה לומד כיצד להפעיל מיומנויות מעשיות לסייע לילדו בתהליך עיבוד מידע יעיל יותר. נקודה נוספת, היא הבהירות בטיפול. ילדים בעלי הפרעת קשב משתפים פעולה טוב יותר כשיש להם בהירות באשר למטרת הטיפול ולאופן היישום שלו למחרת בכיתה או בבית. אלו מעט מהיתרונות של הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי בהתייחס למטופלים הסובלים מהפרעת קשב.

טיפול קוגניטיבי-התנהגותי באנשים הסובלים מהפרעת קשב

אדם בעל הפרעת קשב הסובל ממנה יאופיין בדפוס עיבוד מידע ייחודי אשר יחלוש על כל תפקודיו. לכן, בטיפול חשוב לספק לבעל הפרעת הקשב כלים מעשיים להתמודדות. להפרעת הקשב נקודות עוצמה וחולשה, שימוש מושכל בכוחותיה, לצד התמודדות ופיצוי עם מגרעותיה מספק לאדם רמת תפקוד טובה יותר. במסגרת טיפול קוגניטיבי-התנהגותי לבעלי הפרעת קשב עוסקים בהקניית מיומנויות התארגנות, טכניקות לשיפור זיכרון, יצירת יציבות באמצעות מארגנים התנהגותיים ומחשבתיים, היערכות לקראת מעברים ושינויים והתנהלות יעילה ביום-יום. תחומים אלו נוגעים למרבים לקוי הקשב. 

בנוסף, חלק חשוב בטיפול קוגנטיבי-התנהגותי הוא חשיפה של התמודדות מחודשת באמצעות הכלים שנלמדו בטיפול. בתהליך זה רואה האדם בעצמו את השינויים בתפקודו. חלק זה בהתערבות הוא חשוב ביותר היות שהפרעת קשב מעצם הגדרתה היא לקות שקופה, שגם הסובל ממנה לא תמיד יודע מה נובע ממנה ומה לא. הבהירות בשינויים שעובר האדם והיכולת למדוד אותם בעצמו מגבירים את המוטיבציה שלו להשתנות ולהגיע לשיפור בעתיד.

במהלך השנים נכתבו ונבדקו תוכניות עבודה ייעודיות להתמודדות עם הפרעת קשב. ניתן לראות  קבוצות של תוכניות התערבות ייחודיות לטיפול בילדים הסובלים מהפרעת קשב באמצעות טיפול קוגניטיבי-התנהגותי:

1. הדרכה לשיפור תפקודי ניהול – תוכנית ההתערבות השכיחה ביותר. היא כוללת לרוב 8-6 מפגשים בהם גם ההורים לוקחים חלק. במפגשים לומדים על הפרעת קשב, כיצד ניתן לארגן סביבה כך שתתאים לילדים עם הפרעת קשב.
2. עבודה על התארגנות בכיתה. תוכנית עבודה, המבוססת יותר על אוריינטציה התנהגותית (ABA), בה בונים עם הילד מערך עבודה ממוחשב או באמצעות טבלאות כתומכי זיכרון לשיפור ההתנהלות בכיתה במהלך יום לימודים. תוכנית התערבות קצרה בת 5-6 מפגשים הכוללת את ההורים, צוות בי"ס והילד בעל הפרעת קשב.
3. עבודה על מיומנויות חברתיות – נכתבו מספר תוכניות בנושא מיומנויות חברתיות שהפרעת קשב יכולה לפגוע בהם.
4. התמודדות עם קשיי ויסות – תוכנית הדרכה-טיפולית המסייעת למטופל להיערך לפני שינויים ולעבוד דרך מארגנים חיצוניים מצבי חוסר ודאות, שינויים ומעברים. מדובר בתוכנית קצרה מאוד בת 3-4 מפגשים, שכוללת את ההורים והילד בעל הפרעת קשב.
5. מוטיבציה – מוטיבציה נמוכה בעקבות התמודדות לא יעילה היא מנת חלקם של ילדים רבים הסובלים מהפרעת קשב. מוטיבציה מורכבת מההערכה של הפרט את המאמץ עליו להשקיע מול התועלת אותה ירוויח. בטיפול התנהגותי-קוגניטיבי עובדים על שני חלקי הערכה ובונים מדרג הצלחות שמגבירים את המוטיבציה של הילד להתנסות בתחומי קושי. מדובר בהתערבות קצת יותר ארוכה והיא לרוב כוללת 10-15 מפגשי טיפול.
6. סינגור עצמי – תוכנית טיפול קוגניטיבית-התנהגותית לשיפור הדימוי העצמי. היא כוללת עבודה קוגניטיבת עם הילד, הדרכת ההורים ועבודה התנהגותית עם ההורים והילד בעל הפרעת קשב. תוכנית זו חשובה מאוד בהגברת חוסנו האישי של הילד. מדובר בתוכנית התערבות שכוללת כ 10-15 מפגשים טיפול.

ישנן עוד תוכניות שמותאמות לבעיות כלליות כמו תנודות מצבי רוח, חרדות, ניהול כעסים והסתגלות  שבוצעו להן התאמות ייעודיות לילדים הסובלים מהפרעת קשב.

לסיכום,

ילדים לקויי קשב סובלים מקשיים הקשורים בלקוי אורגני. הסקסציה העולמית של הילד התוותה שלושה צעדים בטיפול נכון בהפרעת קשב – הדרכה, טיפול תרופתי (על פי התוויה רפואית) וטיפול התנהגותי לשינוי הרגלים. מכלול הקשיים של הסובלים מהפרעת קשב מתבטא בקשיים ישירים הנובעים מההשלכות ישירות של הליקוי האורגני. מרבית הקשיים הקשורים לממד ההתנהגותי של תפקודם של לקויי הקשב אינו שלם ללא התערבות התמיכתית. לאור מחקרים, ההתערבות היעילה ביותר הינה באמצעות טיפול קוגניטיבי-התנהגותי.