התערבויות מבוססת התנסות ומחקר בילדים הסובלים מהפרעת קשב והיפראקטיביות/ גיל מאור#

המאמר לקוח מתוך:מאור, ג. (2021). התערבויות מבוססות התנסות ומחקר בילדים הסובלים מהפרעת קשב והיפראקטיביות. בתוך, ג. מאור (עורך). הפרעת קשב והיפראקטיביוןת משדה המחקר לעשייה קלינית (עמ' 80-53). קרית ביאליק: הוצאת אח.

תקציר:
הפרעת קשב והיפראקטיביות היא הפרעה קלינית שכיחה בילדים, והמהווה נושא לדיון אקדמי וציבורי. ילדים עם הפרעת קשב נדרשים להתמודד עם השלכות ישירות ועקיפות של התסמונת, בכל תחומי החיים. בהיותה מובחנת ומסווגת בספרות הרפואית כהפרעה קלינית, מקובל פרוטוקול טיפולי מבוסס מחקר והתנסות לטיפול בילדים הסובלים מהתסמונת. במאמר הנוכחי ריכוז של עשר ההתערבויות רווחות לטיפול בילדים עם הפרעת קשב – שזכו לביסוס מחקרי או התנסות מבוקרת (Evidence base).
מילות מפתח: 
הפרעת קשב והיפרקטיביות, טיפול בהפרעת קשב, תרופות, רפואה משלימה.

הפרעת קשב- תיאור כללי וקליניהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD – Attention deficit hyperactivity disorder), היא הפרעה נוירו-התפתחותית שכיחה, שמאפיינת כ10% מכלל האוכלוסייה (APA,2013). הפרעת קשב מלווה את הסובל ממנה בכל מחזור החיים. סימניה מתחילים בגיל הילדות המוקדמת והיא מתוארת באמצעות ארבעה תחומי קושי עיקריים – מוסחות, היפראקטיביות-אימפולסיביות, מקצב ביולוגי ותפקודים ניהוליים לקויים (Barkley, 2015; Beiderman, 2005). בעבודה הנוכחית נתייחס לטיפול בילדים ונוער הסובלים מהפרעת קשב.הפרעת קשב מסווגת ומאובחנת באמות מידע רפואיות. האבחנה ניתנת על ידי רופא מומחה, במסגרת האבחון הרופא מבצע בדיקה קלינית, הערכה רגשית, וניתור תפקודי באמצעות ניתוח שאלוני דיווח. הוא יכול להסתייע בבדיקות תומכות החלטה (דוגמת- MOXO ו TOVA), בעיקר כדי לחזק אבחנה ולבצע טיטרציה לטיפול תרופתי אופציונלי. במסגרת האבחון הרופא מסייע למטופל לענות על שלוש שאלות מרכזיות (עיין, אמסלם ועמיתיו, 2016; מנור וטיאנו, 2012 ):1. איך מטפלים בקשיים שהביאו את המטופל לאבחון – מהם גורמי המצוקה של המטופל.2. האם הקשיים ניתנים לסיווג תחת תסמונת מוכרת – ובכלל זה האם מדובר בהפרעת קשב, או בגורמים אחרים שהתוצאה שלהם היא קשיי קשב (אבחנה מבדלת). בהתאם לאבחנה, הרופא בוחן את הניסיון הקליני שהצטבר בטיפול בהפרעה בפרוטוקולים הרפואיים המקובלים, ומציע תוכנית טיפול מותאמת לצרכי המטופל והתסמונת הנדונה.3. האם ישנן ברקע של המטופל הפרעות נוספות (קומורבידיות) שמחייבות התייחסות קלינית או דידקטית נוספת.
טיפול באנשים עם הפרעת קשבבהתאם למידע שהרופא מקבל על שלושת השאלות שעלו באבחון, הוא מציע דרכי התמודדות עם הקשיים מהם סובל המטופל. הטיפול המומלץ בילדים ונוער עם הפרעת קשב והיפראקטיביות הינו טיפול מערכתי ומחייב שילוב בין תמיכה ישירה בילד והדרכת הסביבה של הילד, לשם ביצוע התאמות המתבקשות מצרכיו. בטיפול מתבקשת התייחסות לשתי מטרות עיקריות:א. שיפור בתפקוד של המטופל – המטופל יוכל לבצע משימות בצורה טובה יותר, ולהגיע לתוצרים טובים. התערבויות שמכוונות תוצאה, ובכוחן לשפר את התפיסה העצמית של המטופל. ב. שיפור בחוויה של המטופל – המטופל יוכל להרגיש טוב יותר עם עצמו, ולממש בצורה טובה יותר את משאביו. התערבות שמכוונת יעילות, ולכן בכוחה לשפר את הדימוי העצמי של המטופל.
התאמת תוכניות הטיפול נעשית על בסיס פרוטוקולים קליניים מקובלים. ברפואה ופסיכולוגיה - תוכניות התערבות מחייבות בדיקה והערכה יעילות. נדרשת ביקורת על כל תוכנית שמומלצת על לתסמונת מדונה או לפרופיל של מטופל, לשם קביעת הערכת יעילות הטיפול המוצעת. בחינת תוכניות ההתערבות נעשות בשתי דרכים עיקריות – במחקר ובהתנסות לפי פרוטוקול (Evidence base). ברפואה, מרבית ההמלצות על טיפולים נבדקות במחקרים קליניים מבוקרים, לרוב בשיטת שנקראת "כפולה סמיות" (Double-blind ). המטרה במחקר למצוא הכללה לחומר גנרי ולהתאימו למרבית האוכלוסייה. בהתאם למחקרי מטא-אנליזה, בו סורקים סדרת מחקרים, מגיעים לתובנות של התאמת תכשיר לטיפול בתופעה רפואית (). באופן דומה, גם בתוספי מזון נערכים מחקרי מטאאנליזה לבדוק התערבויות בתוספי מזון, לדוגמא בלוך וקווסמי (Bloch & Qawasmi, 2011) - בדקו יעילות בנוגע לאומגה 3.בשונה מכך בפסיכולוגיה, בגלל השונות הטבעית בין בני אדם ובין תכני טיפול הערכת יעילות נעשית בצורה מעט שונה. ניתן לבצע מחקרים, ואכן נעשים מחקרים בשיטות של מטא-אנליזה (בעיקר בטיפולי CBT) ובתוכניות פסיכו-חינוכיות, דוגמת – דופול וסטונר (2010) שסוקרים בספרם מחקרים על התערבויות מוצלחות בבית ספר בילדים עם הפרעת קשב. אולם רווח יותר בפסיכולוגיה השימוש בהתערבויות מבוססות התנסות. כלומר, ניתוח דוחות טיפול של מטפלים על פי תוכנית טיפול מקובלת בשיטת הטיפול ובמטרות הטיפול, שמהם מפיקים מסקנות לגבי יעילות התערבות בילדים. וויז וקזדין (Kazdin & Weisz, 2010) מתארים בעבודתם את היתרונות בשימוש בבניית תוכנית טיפול מבוססות התנסות, ולאו דווקא מבוססות על מחקר. הם מסיקים שיש מקום לשלב בין מחקר לבין התנסות מבוססת. באמצאות מחקר מוצאים קווים כלליים לטיפול בתופעה קלינית מוכרת, בהקשר הנדון – הפרעת קשב, ובאמצעות התנסות מבוססת מבצעים התאמות ייחודיות לצורכי המטופל. גם עבודתם של גיל וטמיר (2019) מחזקת את הצורך בשילוב בין מחקר והתנסות קלינית. הם מציגים במאמר דיון עשיר ומעמיק על הביקורת שבבניית תוכנית טיפול מבוססות מחקר. ניתן להקיש גם מעבודתם, שהצורך הקליני של השדה הוא לשלב בין מחקר (Empirical base), פרסומי תיאורי מקרה (Case studies) ופרוטוקולים שנבדקו בהצלחה בטיפול (Evidence-base). סמית ועמיתיו (Smith, Barkley, & Shapiro, 2006) פורטים במאמרים התערבויות בהפרעת קשב, שנמצא להם ביסוס מחקרי וקליני רב. בתחילת המאמר הם מפרטים את תסמיני ההפרעה, תהליכי אבחון והצורך בטיפול. הם מציגים את המודל הטיפולי המומלץ בהפרעת קשב, המבוסס על מודל הטיפול המקובל בהפרעות כרוניות, שתפקידו למנוע הפרעות נרכשות ולשפר את איכות החיים של המטופל עם ההפרעה. הם מציגים תשתית מחקרית ותמיכה תוארטית בהתערבות הכוללת – טיפול תרופתי סמפטומתי – בפירוט רב, כולל משפחות גנריות ושילובים אפשריים בינהם. השילוב של טיפולים התנהגותים וקוגניטיביים-התנהגותיים לרכישת מיומנויות מותאמות להתמודדות, הדרכת הורים והדרכת מטופל – בעיקר בנושא תפקודי ניהול וכישורים חברתיים. שילוב היסודות הללו – הדרכה, טיפול תרופתי וטיפול תומך CBT או כישורים חברתיים הינו היעיל ביותר בטיפול במטופל עם הפרעת קשב. מעבודתם ומעיון בספרות הקלינית – בעבודות שערכו סקירה של טיפולים בילדים ונוער עם הפרעת קשב, ניתן להקיש שהטיפול הפרעת קשב ניתן להמשגה באמצעות "פרמידת הטיפול", והוא כולל ארבעה רבדים: הדרכה, טיפול תרופתי-סימפטומטי , טיפול תומך ורפואה משלימה (להלן בתרשים 1).









תרשים 1. פירמידת הטיפול בילדים עם הפרעת קשבההדרכה מספקת למטופל כלים להבין את הפרעת הקשב והשלכותיה על תפקודיו, ובכלל זה על קשייו. הדרכה טובה מספקת מענה לרכיבי – תפקודי הניהול, המוסחות וויסות היפראקטיביות-באמצעים סתגלניים יותר. הטיפול התרופתי להתמודדות עם הקשיים הנובעים מהפרעת הקשב, הינו סימפטומטי וניתן בהתוויית רופא מומחה בלבד. הטיפול התרופתי מסייע למטופל ביצירת תנאים נוירו-כימיים לאיזון פעילות המוח ברובד הנוירולוגי. התגובה הקלינית של המטופל מווסתת את מנגנוני ההולכה העצביים בין המערכות במוח, ומגבירות את יכולת הויסות והבקרה של המוח. כתוצאה מכך, מנגנוני בקרה שלו משתפרים, העוררות המוחית מותאמת לדרישות המשימות, ולכן הריכוז גבוה יותר. בהתאם להשערת הדופמין (עיין -Biederman, 2005), איזון הליקוי הנוירו-כימי מאפשר הפחתה טבעית של מגנוני הפיצוי הטבעיים של הגוף – היפראקטיביות, אימפולסיביות וחיפוש ריגושים. הטיפול התרופתי במטופלים עם הפרעת קשב מוגדר כ'משפר איכות חיים', והוא מספק מענה לרכיבי ישיר לרכיבי – המוסחות והמקצב הביולוגי. איזון שלהם, מביא להקלה גם בתסמינים האחרים של התסמונת – היפראקטיביות-אימפולסיביות ותפקודי ניהול. הטיפול התומך, מיצג טווח רחב של התערבויות. משותף לכולם, שהם מכוונים לשפר תפקודים וקשיים של המטופל, שאינם נובעים באופן ישיר מתסמיני הליבה של התסמונת – כמו שיפור כישורים חברתיים, ובמצבים שמחייבים התייחסות ייעודית, בנוסף להפרעת קשב – קומורבידיות, לדוגמא – טיפול בחרדה, קואורדינציה וכדומה. הטיפול התומך נעשה לרוב באוריינטציה של טיפול קוגניטיבי-התנהגותי או ריפוי בעיסוק. ניתן לשלב ברובד טיפולי זה גם אימון אישי. הוראה מתקנת, ניתנת במקרה שיש גם לקות למידה ברקע של המטופל. תחומי הטיפול של רפואה משלימה מיוצג בטווח רחב מאוד של התערבויות, שעיקרן – טיפול באדם. הרפואה המשלימה מסייעת לטפל בצורה הוליסטית באדם ולממש פוטנציאל טיפולי טבעי הטמון בו. היא אינה מכוונת לתסמונת ספציפית או תסמין כזה או אחר, אלא מאפשרת בצורה הוליסטית להשלים רבדים טיפוליים, שנובעים מהצרכים של המטופל. מאחר שאין מספיק מיסוד של שיטות התערבות אלו, העלויות הכרוכות בהן גבוהות והתגובה אינה מיידית. לכן, רפואה משלימה הומלצה בדרגת החשיבות הנמוכה ביותר. אולם אין להסיק מהכתוב כי היא איננה חשובה, נהפוך הוא- רפואה משלימה מומלצת לכולם, ואינה ספציפית לטיפול בילדים עם הפרעת קשב.
התערבויות מבוססות מחקר - סקירהמאחר שהפרעת קשב אינה ספציפית, והעוסקים בטיפול בילדים עם הפרעת קשב כוללת משלחי-יד רבים – רופאים, פסיכולוגים, מורים, מרפאים-בעיסוק, מאמנים ומטפלים ברפואה משלימה – מתבקש לבצע בדיקה של התערבויות מבוססת התנסות, כדי לסכם ידע קליני ומחקרי על שיטות מובילות. להלן עשר התערבויות שבוססו במחקר או בפרוטוקול טיפולי (Evidence base), שנמצאו יעילים לטיפול בהפרעת קשב.

טיפול תרופתי הטיפול התרופתי הוכח במאות מחקרים כמקל בתסמינים ומאפשר תחת השפעה לאדם לתפקד טוב יותר, בכל הנוגע לתפקודי ריכוז ובקרה. מחקרים חוזרים ומראים שמטופלים תחת כיסוי תרופתי מציגים שיפור תפקודי ושיפור בחוויה שלהם- באיכות החיים. מקובלים שלושה קווי טיפול עיקריים בילדים עם הפרעת קשב: א. טיפול בממריצים – מכונה גם 'סטימולנטים' (או תרופות מעוררות). קבוצת תכשירים שבפעילות הגנרית מעלות את העוררות המוחית. בכך הן מסייעות למוח לעבוד בתנאי עוררות מותאמים למשימה. זהו קו הטיפול היעיל ביותר, ולכן מהווה קו טיפול ראשון. מחקרים חזרו והראו את היעילות של טיפול בממריצים ויתרונותיו. שתי משפחות התכשירים המוכרות ביותר בקבוצה זו הינן תרופות מבוססות על הגנריקה methylphenidate ותרופות המבוססת על הגנריקה של d-amphetamine . לבחירת קו טיפולי זה ישנו גם ביסוס תיאורטי וקליני. השערת הדופמין מאפשרת ליצור מנגנון המסביר מהי האטיולוגיה של הפרעת קשב, וכיצד ממריצים מסייעים לוויסות הקשב, ולהפחית היפראקטיביות ואימפולסיביות. ב. טיפול בתרופות מווסתות – טיפול בתרופות שמסיעות בוויסות ההולכה בין המערכות העצביות במוח. אלו תרופות שאינן מבוססות על סטימולנטים, ובפעילותן הן מווסתות את פעילות המוח באמצעות מערכות עצביות אחרות. בקבוצה זו מוכרת הגנריקה atomoxetine, אולם ישנם תכשירים נוספת בקבוצה זו, שפחות מוכרים בישראל.ג. תרופות מרגיעות, תפקידן להוריד את הפעילות המוחית ברמה הנוירולוגית או ברמה המנטלית, כדי לאפשר שליטה טובה יותר על התנהגות אימפולסיביות בהתמודדות עם גירויים ומשימות. מקובלות שלוש משפחות עיקריות של תרופות מרגיעות לטיפול בהפרעת קשב – פסיכיאטריות-אנטי פסיכוטיות, נוירולוגיות – אנטי אפילפטיות ובטא-בלוקס – תרופות להורדת לחץ דם, שמורידות את פעילות מערכת העצבים ההיקפית.
טיפול תרופתי מחייב המלצה של רופא מומחה קשב, ונדרש מעקב תקופתי. שלושה קריטריונים עיקריים מנחים רופא בבחירת הטיפול – סוג תכשיר, מינון ומשך השפעה. סוג התכשיר והמינון נקבעים על ידי הרופא בהתאם לתגובת המטופל לתכשיר, ומשך ההשפעה נקבעת בהתאם לצרכי המטופל מבחינת גילויי הקושי והיקף הצורך בתמיכה תרופתית להקלה בתסמיניו.
טיפול קוגניטיבי-התנהגותי טיפול קוגניטיבי-התנהגותי הינו טיפול פסיכותרפי שמועבר על ידי מוסמכים לטיפול בגישה, אשר מכירים את הצרכים של מטופלים עם הפרעת קשב. טיפול באוריינטציה קוגניטיבית-התנהגותית נעשה גם ברובד ההדרכתי – שיפור תפקוד ניהול (ראה -Solanto, 2011), וגם כטיפול פסיכולוגי תומך. הטיפול נעשה בשתי גישות מרכזיות – קלאסית, ובעצימות נמוכה. בגישה מסורתית-קלאסית (מכונה גם הגל השני), קיימת התמקדות בטיפול ברכישת מיומנויות היסק וישומן בכלים התנהגותיים, לצד שיפור מיומנויות ויסות ובקרה (ברמה הרגשית וההתנהגותית) כדי להגיע לשיפור תפקודי וחוויתי(סיטבון ושלו-מבורך, 2011). עבודתם של ברסוול ובלומקויסט (Braswell & Bloomquist, 1991) מהווה טקסט-בוק מרכזי מאוד בבניית התערבות קוגניטיבית-התנהגותית בילדים עם הפרעת קשב. למרות שהוא ישן, הספר מהווה בסיס טוב לבניית תוכניות התערבות גם היום. טיפול בעצימות נמוכה (LI-CBT), מכונה גם הגל השלישי, היא אחת משיטות התערבות המבוססות על גישת הקבלה ומחויבות (ACT- Acceptance and commitment therapy) שבה מקבל המטופל מידע וכלים מעשיים להגיע לשליטה טובה יותר, ולעבוד עם הפרעת קשב. המטרה של שיטות ההתערבות בקבוצה זו היא לסייע למטופל לשלוט ולנהל את עצמו עם מגבלות הפרעת קשב, ולממש את משאלות ליבו בצורה מותאמת למשאביו. הליבורטון וקופר (Halliburton & Cooper, 2015) הראו כיצד עובדים עם עקרונות ה ACT בעבודה עם נוער, ובכלל זה הם מתייחסים גם לנערים שברקע שלהם הפרעת קשב. בגישה זו, המטופל למעשה מקבל את קיומה של ההפרעה, על מגבלותיה, ולומד באמצעות משאבים אחרים לעבוד איתה בחיי היום יום, מתוך מחויבות וקבלה.לאורך השנים הוכח במחקרים רבים, ששיטת התערבות היעילה ביותר עבור ילדים הסובלים מהפרעת קשב, משלבת התערבות באוריינטציה קוגניטיבית-התנהגותית וטיפול תרופתי (Rajeh, Amanullah, Shivakumar & Cole, 2017; Smith, Barkley, & Shapiro, 2006 ).
הדרכת הוריםהדרכת הורים היא שיטת התערבות באמצעותה מטפלים בבעיות של ילדים, על ידי הכוונת ההורים. להדרכת הורים יתרונות רבים, והיא נמצאה יעילה כשיטת התערבות במגוון רחב של בעיות רגשיות והתנהגותיות בילדים. מחקרים הראו שהדרכת הורים היא שיטת ההתערבות היעילה ביותר בילדים צעירים, מתחת לגיל 9. הסיבה לכך, שהתנהגות הילדים בגילאים הצעירים מייצגת תגובה להתנהלות ההורים. שינוי בהתנהלות ההורים, מאפשרת לילד לשנות את התנהגותו. עשת (2015) הראה בספרו כיצד להשתמש במשאב ההורי ליצירת מרחב בטוח בבית ותנאים לחינוך ילדים. זיסר והייברג (Zisser & Eyberg, 2010) מציגים תוכנית בעבודתם סקירה של תוכניות התערבויות מכוונות להדרכת הורים בילדים, עם בעיות שליטה בהתנהגות, ובכלל זה עם ילדים הסובלים מהפרעת קשב. הם מוצאים בתוכניות התערבות קווים משותפים המהוות מדדים להתערבות – ונטליציה רגשית, שיום המיומנויות והבעיות המשפחתיות, תוך התייחסות להפרעה כגורם משפיע עליהם, מתן הסברים רציונליים לגבי תחושותיהם, קבלה ותרגול מיומנויות בניהול מצבים משפחתיים. הם מציגים שתי מודלים להתמודדות עם בעיות שליטה בהתנהגות: א. מודל ממוקד מעורבות ישירה בהורות (Parent-Direaction Interaction - PDI) מוקדי הטיפול מכוונים למיומנויות ההוריות ותגובות ההורה לילד.ב. מודל ממוקד מעורבות ישירה בילד (Child-Direction Intraction- CDI) מוקדי הטיפול הוא בהתנהגויות הילד , וכיצד ההורה יכול להגיב אליו. בשניהם מגיעים לאותה תוצאה , שינוי האינטראקציה של ההורה מול הילד, במטרה לשנות את ההתנהגות של הילד. הדרכת הורים מוכרת כשיטת התערבות יעילה גם בהתמודדות עם ילדים ונוער הסובלים מהפרעת קשב. לפי ראסל בארקלי (Barkley, 2015), אחד מגדולי הפסיכולוגים בתחום, הדרכת הורים הוא הטיפול היעיל ביותר בהתערבות מקצועית בילדים הסובלים מהפרעת קשב. הדרכת הורים מאפשרת להורים לקבל מידע על הפרעת קשב, בהיותה גנטית (ברוב המקרים) לזהות דמיון ושוני בין התנהלות הילדים לבין התנהלותם, ולמצוא כלים לעבודה יומיומית עם הפרעת קשב, המותאמת להורה כמוריש ולילד כמטופל. קולן (Colleen, 2006) פורס בספרו התערבויות בילדים עם הפרעת קשב באמצעות הדרכת הורים. גם ספרו של בארקלי (2003) לשלוט ב- ADHD, מכוון לכלים להדרכת הורים כספר עזרה עצמית. ההדרכה נעשית באוריינטציה קוגניטיבית-התנהגות או אדלריאנית – ובפרט שלמטפל הכשרה מתאימה לשיטת, וניסיון בטיפול בהפרעת קשב. בהדרכת הורים מקבלים ההורים והסביבה החינוכית (בית ספר) מידע וכלים לנהל תפקודי ניהול יעילים, והעצמה של תחומים בהם ילדים עם הפרעת קשב יכולים להצליח, לצד כלים להתמודדות עם התחומים בהם ישנו קושי. התיווך ההורי נמצא כמוריד מתח, ומשפר את ההסתגלות והתפקוד של הילדים עם הפרעת קשב. חשוב מאוד בהדרכת הורים בהתמודדות עם הפרעת קשב, להכיר את מגבלות ההפרעה והשלכותיה על התקשורת וההתנהלות היומיומית. תוצאה של התערבות טובה בהדרכת הורים תביא את הילדים לפתח תחושת שייכות למשפחה (ולכיתה), בד בבד עם היכרות עם ממיומנויות חזקות אצלהם, כמשלימות את הקבוצה. הקניית המיומנויות ההוריות חייבת להיות מותאמת להתמודדות עם הפרעת קשב. הדרכת הורים כללית - לא תתאמנה במקרה זה.הדרכת הורים יכולה להינתן כטיפול פרטני או במסגרת סדנת הורים. לכל אחת מההתערבויות היתרונות שלה. בנמצא מספר תוכניות התערבות להדרכת הורים. חלקן אפילו ניתנות במסגרות הציבוריות – דוגמת תוכנית POET (אבירן, פריש, ברמן ורוזנבלום, 2017), תוכנית באמצעותה מספקים להורים כלים לניהול תפקודי ניהול של הבית, בהתייחס למגבלות הפרעת קשב של ילדיהם, בהנחה שיש ילדים נוספים בבית, וכנראה גם אחד ההורים הוא מוריש פוטנציאלי.
ניתוח יישומי התנהגות (ABA): ניתוח יישומי התנהגות היא שיטת התערבות פסיכו-חינוכית שנעשית דרך סביבת הילד. השיטה מתאימה מאוד לטיפול בילדים – בבית ובמסגרות החינוך. בניתוח יישומי התנהגות, לומדת הסביבה של הילד הסובל מהתסמונת, את היחסים הפונקציונליים בין הילד לבין והסביבה. כלומר – הסביבה לומדת כיצד הילד מפעיל את הסביבה (הורים ומורים) וכיצד הסביבה מפעילה את הילד. הסביבה של הילד משתנה באמצעות שינוי התנהלות של הסביבה במונחים התנהגותיים, ובכך משתנה גם ההתנהגות של הילד. הגישה מכוונת לשיפור המוטיבציה של ילד להשתמש במיומנויות מקובלות להשגת מטרותיו. הגברת תחושת ההצלחה עם מתן כלים ותחושת מסוגלות – באמצעים התנהגותיים מביאה לשיפור תפקודי. הצלחה תפקודית עם תיווך נכון של הסביבה משפרת גם את ההרגשה של הילד יעילות התערבות זו מקבלת ביטוי בעבודות רבות. לדוגמא, בעבודה מקיפה של וויל והמפבורן (Will & Hempburen, 2015) , הם מפרטים כיצד להתאים תוכניות ABA להפרעות נוירו-התפתחותיות , ולסייע בכך לצוותים חינוכיים ולהורים לנווט את התנהגותם. בעבודה אחרת של פולהם וושביש (Pelham & Waschbusch, 1995), ישנה התייחסות לטיפול התנהגותי (Behavioral Therapy - BT), שמראה כיצד טיפולים התנהגותיים מסייעים לאנשי חינוך לנווט ילדים עם הפרעת קשב לריסון, איפוק והבלגה. יחד עם זאת, קצב השינוי בילדים עם הפרעת קשב איטי, בהשוואה לילדים ללא רקע זה.
טיפול פסיכולוגי אינטר-סובייקטיבי: באופן כללי גישה דינמית פחות יעילה לאנשים הסובלים מהפרעת קשב. למרות שביון (2018) כותב בספרו על הקשר בין קשב ופרשנות בטיפול דינמי– לא מוכרת לי פרקטיקה טיפולית שצמחה מגישתו לטיפול בילדים ונוער עם הפרעת קשב. לגישתו, לפרשנות דינמית טובה של מציאות במצבי ספק – נדרש מהפרט יכולת לתזמן בין מציאות חושית למציאות נפשית. מאחר שהפרשנות נעשית על ידי המציאות הנפשית, מתבקשת הפניית תשומת לב למשמעות הגירויים ואופן השפעתם על העבודה המנטלית של הפרט במצבי ספק. בגישה התייחסותית (ראה גם אינטר-סובייקטיבית) מוצעים יותר קלים להתמודדות עם הפרעת קשב בטיפול. לטיפול פסיכולוגי בגישה זו הצלחה טובה בנושאי התמודדות חברתית ושיפור התפיסה העצמית. הרציונל של הטיפול מבוסס על העובדה שהפרעת קשב היא הפרעה שקופה, שאין הסבר מדיד אחד לקיומה. לכן המטופל מפתח פרשנויות משלו כגורמים להתנהגותו, מבלי להתייחס לקיומה של התסמונת. מאחר שהמטופל לא ער לכל התגובות שלו, וליכולת שלו לקלוט מידע רב ולהגיב לו לעט (או בעיטוי הלא-נכון) – הסתגלותו החברתית נפגעת. חווייתו הסובייקטיבית את עצמו בחברה משליכה על יכולת ההיקשרות שלו, ועל יחסי הגומלין שלו עם הסביבה.עבודתו של שדלר (Shedler, 2012), יכולה לספק אישוש תיאורטי ליעילות התערבויות פסיכודנמיות בגישה ההתייחסותית לילדים עם בעיות ויסות. בעבודתו הוא מראה יעילות גבוהה מאוד ובהתערבות קצרת מועד בקשיים הסתגלותיים, וקושי חברתי. בגישה לומד המטופל כיצד הוא מגיב לסביבה, ובתהליכי העברה בטיפול הוא לומד כיצד לשנות את התגובות שלו לאירועים, מתוך עיבוד רגשי של הייצוגים שהאינטראקציה החברתית. הטיפול הפסיכותרפי הדינמי ניתן כטיפול תומך (ברובד השלישי של ההתמודדות). במסגרת הטיפול, לומד המטופל כיצד הוא מגיב לאינטראקציה חברתית, וכיצד הוא מופעל מאינטראקציה חברתית בהתנהלות היומיומית שלו ,בחדר הטיפול. ההנחה, שלאחר תקופת היכרות ומצירת מרחב בטוח בסטינג הטיפולי, המטופל ישליך בתהליכי העברה חוויות וקונפליקטים פנימיים בתחום ההתמודדות החברתית שלו, בחדר הטיפול עם המטפל. המטפל יוכל לסייע למטופל להגיע למודעות כיצד הוא מפעיל בתגובותיו את הסביבה, וכיצד הסביבה מפעילה אותה. שיפור המודעות, מסייע לו לתרגל עם המטפל עבודה עם חוויות סובייקטיביות בתקשורת הבינאישית.

אימון אימון, היא שיטת התערבות לא-טיפולית. אימון היא התערבות שניתנת ברובד ההתערבות השלישי. בתהליך האימוני נוצר קשר בין מאמן ומתאמן. בקשר הזה לומד המתאמן לזהות בארבעה שלבים כיצד לממש את שאיפותיו, למרות מגבלות הפרעת קשב (דולן ולנדאו, 2012; שגיא, 2017):א. המתאמן לומד לזהות את השאיפות (ישנם שמתייחסים אפילו למושג תשוקות) שלו. ב. להכיר בערכים ובמיומנויות שפיטות שבהם הוא משתמש כדי להגיע להישגים עד היום.ג. להכיר בחסמים העשויים להפריע לו לממש את שאיפותיו.ד. בחינה אינטגרטיבית – כיצד להשתמש בערכים שלו כדי להתמודד עם חסמים שלו, במטרה להגיע למימוש תשוקותיו.
באמצעות אימון, המאמן מלמד בני נוער להשקיע מאמץ באמצעות מיומנויות שעומדים לרשותם, במטרה להגיע ליעדים מוגדרים וברי מדידה. תרגול תבנית אימונית זו מאפשר לנער לעשות הערכה מותאמת לפני משימות בארבע שאלות מהותיות – מה המטרה, מה מפריע לי להגיע אליה, במה מהמיומנויות שיש לי אני יוכל להשתמש כדי הגיע אליה ואיך אני יודע שהגעתי ליעד – משוב (דולן ולנדאו,2012). אלו שאלות שרלוונטיות גם לעבודה עם בני נוער עם הפרעת קשב. אלא שיש להתחשב בגורמים שנובעים מהפרעת קשב. להבחין בין מגבלות שאני יצרתי בעקבות אמונות מוטעות על עצמי או על ההפרעה, לבין מגבלות אובייקטיביות שנובעות מתסמיני ליבה של הפרעת קשב, ואותן יש לעקוף כדי להגיע למטרות המוצהרות. הניסיון מלמד שעם מבוגרים ומתבגרים האימון היא שיטת התערבות מצויינת, כאשר למתאמן יש קבלה של הפרעת קשב, ומטרה ברורה שאליה הוא רוצה להגיע. כמה מיתרונותיו של האימון שמזכורים בספרות שהוא – מבוסס על המשאבים והכוחות של הנער ושהוא אינו יוצר תלות במטפל. יעילות האימון כשיטת התערבות נבדקה במחקרים רבים. בעיקר בקרב סטודנטים ומבוגרים. לדוגמא, קווויני ועמיתיו (Quinn, Ratey, & Maitland, 2000) מציגים בעבודה מקיפה תוכניות התערבות מבוססות אימון לסטודנטים עם הפרעת קשב. בעבודה אחרת הראו פריבט ויילנד (Prevatt, & Yelland, 2015) מודלים להתערבויות באמצעות אימון בקרב סטודנטים לקויי קשב. קוביק (Kubik, 2010) הראתה את התמורות שהושגו בעבודת אימון בקרב סטודנטים.בנושא זה, גם רייטקופ (2011) עסקה. היא העלתה בספרה את נסיונה רב-השנים באימון סטודנטים לקוי קשב, והראתה בו הצלחות רבות בתחום תפקודי הניהול, עמידה ביעדים והתמודדות עם משימות. בנוגע לילדים לנוער, שלו-מבורך וסיטבון-פרחי (2011) מראים פרוטוקול התערבות לאימון קשב שמתאים גם למתבגרים. בעבודתם מודל כיצד לטפל בנערים באימון קשב לפי פרופיל הקשב האישי שלו, בהתאם לתיאוריית רשתות הקשב עליה היא מבוססת. היא הציגה בדיון מחקרים שלה ושל עמיתיה, שהראו שיפורים תפקודיים בקרב בני נוער בכל הנוגע לגיוס משאבים להתמודדות מוגדרת וברורה – מטרת קצרת טווח, ושיפור ההתארגנות ללמידה בתפקודים אקדמיים. הגיל הצעיר ביותר שמצאתי במחקר שנערך באמצעות אימון בילדים עם הפרעת קשב, נעשה על ילדים בכיתות ה-ו בארצות הברית (Grades 5-6), ובו נעשה אימון לילדים עם הפרעת קשב בנושא אינטראקציה חברתית (עיין – Plumer & Stoner,2005). לא מצאי בסקירה שלו מחקרים התומכים בהתערבות באמצאות אימון בילדים. מגבלות האימון שהוא מחייב מוטיבציה, שמקורה בתועלת פנימית, דבר שנעדר מילדים צעירים. לעניות דעתי אימון אינו מומלץ לילדים, אלא למתבגרים ומבוגרים – ובפרט שיש להם אוטונומיה קוגניטיבית ומטרות ברורות לשינוי. מגבלה נוספת של האימון, שהוא לא עוסק בטעויות חשיבה, אלא מתמודד עם דרכי החשיבה הקיימות. לכן לא-מומלצות התערבויות באמצעות אימון כשלמטופל רקע של הפרעות קליניות נוספות – דוגמת חרדה, דיכאון והפרעות אכילה. מהדיון ניתן להקיש שהאימון היא שיטת התערבות מומלצת מאוד במתבגרים ומבגרים, כאשר למתאמן יש מטרות ברורות, והוא נדרש לתרגל כישורים להתמודדות עם מחסומים אפשריים במימושו. מודעות שחלק מהמחסומים נובעים מתסמיני ליבה של הפרעת קשב, וחלק מהרגלים לא מותאמים ואמונות מוטעות לגבי היכולות לביצוע מאפשרים הקצאת משאבים יעילה יותר. המתאמן לומד מהי מידת ההגבלה המציאותית שלו, שהפרעת הקשב יוצרת – זהו לעניות דעתי מהותו העיקרי באימון בהפרעת קשב.שילוב האימון במערך ההתערבות השלישי , במקבלות שהוצגו בדיון לעיל, מהווה שיטת התערבות מצויינת לבני נוער.
ריפוי בעיסוקריפוי בעיסוק הוא תחום טיפול רחב שמוגדר כטיפול הוליסטי, ומטפל במגוון קשיים יום-יומיים של מטופלים. בשנים האחרונות התערבויות בריפוי בעיסוק מותאמות למגוון רחב מאוד של קשיים בהתמודדות יומית של אנשים. פריד (2010) ערכה ספר מעניין מאוד וחשוב על התפיסה שמאחורי הריפוי בעיסוק כטיפול הוליסטי והומניסטי. בילדים עם הפרעת קשב ישנן מספר התערבויות חשובות בריפוי בעיסוק – בבעיות ויסות החושי, בתחום המוטורי ובתחום תפקודי הניהול. בילדים צעירים בגיל טרום-בית ספר, ריפוי בעיסוק הינו קו הטיפול העיקרי לטיפול בתסמונת. מאחר שהוא מלמד את הילד והוריו מיומנויות ויסות - מהות הבעיה בגיל הרך, הוא מסייע בהדרכה ובטיפול בילד להקלה ולשיפור התפקוד שלו. אחד מתוכניות הטיפול הייעודיות לעבודה עם ילדים עם הפרעת קשב הינו "טיפול Cog-fun". פרוטוקול התערבות שמכוון להתמודדות עם תפקודי ניהול ומבוסס על כלי ריפוי בעיסוק. קיימים 3 פרוטוקולים – גיל הרך, ילדים-ונוער ומבוגרים. הטיפול מועבר על ידי מרפאות בעיסוק שהוכשרו בשיטה. שיטה זו עוסקת בהקניה ותרגול של תפקודי ניהול לצעיר הסובל מההפרעה ולסביבתו. יש לציין, כי בילדים צעירים בגיל טרום בית ספר, ריפוי בעיסוק הוא שיטת ההתערבות הטובה ביותר (האן-מרקוביץ, ברגר, מנור ומאיר, 2017).
נוירו-פידבק רובין (2011) מנגישה בספרה את שיטת הטיפול בנוירופידבק במצבים שונים בעבודה עם מטופלים. מוצגת תשתית תיאורטית ומחקרים בתחומים בהם ניתן באמצעות שילוב בין- מודעות, אימון ונורופידבק – לשפר תחומי חיים. בספר היא מציגה את העקרונות שבבסיס השיטה, מחקרים והתנסויות בתחומים מגוונים ובכלל זה - שיפור ביצועים בספורט, שיפור תפקודי למידה, שיפור חווייתי (Well being), תפקוד בצבי לחץ, ויסות מצב-רוח אימון קשיבות, שיפור תפקודי קשב ותפקודי זיכרון. נוירופידבק היא שיטת התערבות שמבוססת על QEEG. זוהי התערבות המומלצת לפי פרוטוקולים רפואיים כהתערבות משלימה. הטיפול מטפל באדם ולא בהפרעת קשב. בניגוד לסטטוס-קוו שמוסכם וברור בספרות המקצועית והאקדמית לגבי מיקומה במערך הטיפול, בהלך הרוח הציבור ובתקשורת הפופולרית – קיים פולמוס ציבורי על מעמדה של השיטה כשיטת טיפול בהפרעת קשב. לא אכנס למחלוקות – האם ניתן להציג כאלטרנטיבה טיפולית או כטיפול משלים, אלא אפרט בעיקר את המוסכם בין גורמי רפואה למטפלים בשיטה. הנוירו-פידבק הוא לימוד שנעשה באווירה נעימה ונינוחה והוא מבוסס על התניה אופרנטית. הטיפול מלמד את הילד להעלות את העוררות המוחית באזורים האחראיים על העוררות ובקרת ההתנהגות. בכל מקבל המטופל כלים התנהגותיים לשלוט טוב יותר ברמת העוררות שלו, ולו ברמת המודעות. השליטה מספקת לו ביטחון שבעת הצורך אם יידרש ממנו ריכוז לטווח קצר – יש לו את הכלים, והוא מאומן בשימוש בהם - כיצד לעשות זאת. באמצעות מודעות מכוונת לשינוי רמות עוררות במוח, לומד המטופל לשנות את עבודת גלי המוח שלו, ומחליף גלים מסוג תטא (שמאפיינים מצבי מנוחה) בגלים מסוג בטא (שאופייניים מצבי ערנות). באמצאות תרגול ואימון מול מחשב, מקבל המטופל משוב בכל רגע נתון על עבודת גלי המוח שלו. רכישת תרגילים לשיפור עוררות, מביא לשינוי בפעילות גלי המוח. המשוב המיידי לשינוי מספק תנאים לתליות – תנאי בסיס בטיפול התנהגותי בו לומד המטופל לחבר בין שתי גירויים באמצעות למידה, בהקשר הנדון – המטופל למד לחבר עליה בעוררות עם תגובה במחשב. ההנאה מהתגובה מספקת חיזוק חיובי לפעולה. בסיום התהליך למטופל יכולת מותנית לשלוט בעוררות שלו באמצעות תרגילים שעובדים על שימוש בלי בטא במשימות. השיטה מלווה בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי, בזמן וגם לאחר סיום הטיפול (Rubia, et al., 2019; Van-Doren et al., 2017).
עבודות הראו יעילות לשיטה זו (דוגמת – ברנע, 2001; לוין, קפלן ותודר, 2010). ילדים שעברו טיפול זה הראו שליטה טובה יותר ביצירת עוררות מוחית יזומה – דבר שהעניק להם שליטה והפחית בצורה ישירה ועקיפה תחושות חרדה. אורלדנו וריברה (Orlando & Rivera, 2004) הראו שיפור במיומנויות חברתיות באיפוק ריסון והבלגה – לאחר טיפול בנוירופידבק בקרב בני-נוער תיכוניסטים. חסרונה של השיטה, שהיא מחייבת שליטה של המטופל ומודעות תמידית למצב העוררות העכשווי שלו. לצד מתן שליטה ויכולת לנהל קשב, לטווח הארוך – נדרש מהמטופל כל הזמן להיות במודעות למצבי הקשבי – מצב העוררות שלו, ולתרגל על בסיס קבוע מיומנויות שלמד, מאחר שהנטיה הטבעית של גוף הוא לחזור למצבו הטבעי. בפועל, הקצאת המשאבים של הילד לתפקוד וביצוע משימות יורדת לטווח מידי יורדת, בשל הצורך לשמור על קשב. לטווח הארוך – הצורך בהתמדה מביא לפרישה מהטיפול וקושי לעמוד בתרגול לאורך זמן. לעניות דעתי, שיטת התערבות זו חשובה בטיפול בילדים ונוער, ומשלימה בצורה טובה מאוד מקומות בהם הטיפול התרופתי אינו נותן מענה, בכך שהיא מעניקה לפרט תחושת שליטה – הידיעה שהוא יכול להשתמש בכלים שרכש בטיפול בתחומי חייו להעלות עוררות שהוא צריך – מורידה מתח בתפקוד היומיומי ומשפרת את התפקוד הכללי והחוויה הכללית.
ביופידבק: שיטת התערבות שמכונה משוב ביולוגי. השיטה אינה מהווה טכניקה טיפולית בפני עצמה, אלא מתלווה לטיפול, לרוב קוגניטיבי-התנהגותי. במהלך הטיפול בביופידבק מחברים למטופל אלקטרודות לתנוך האוזן או האצבע, ומאפשרים לו לראות באופן חזותי וגרפי, מנגנוני עוררות אוטונומיים בגופו. מטרת הטיפול היא לאפשר למטופל לקשר בין אמצעי חזותי לתחושות גופניות המייצגות עוררות יתר של מערכת העצבים ההיקפית. ברגע שהמטופל לומד לזהות סימנים אלו כמדדים גופניים, ומעלה אותם למודעות, הוא יכול לעבוד טוב יותר במצבי לחץ, להוריד דחק כתגובה להצפה חושית, ולבצע הרפיות יזומות במצבי לחץ. הטיפול מומלץ כמשולב עם טיפול קוגניטיבי-התנהגותי, בעיקר בילדים הסובלים מאימפולסיביות גבוהה והתפרצויות זעם. אני לעיתים עושה שימוש בביופידבק עם נוער בעבודה על ניהול כעס. הבנה שהכעס הוא שילוב בין 4 גורמים: עוררות גופנית – מצב דחק, פער בין ציפיות לתוצאות (מחשבות), מיומנויות חסרות לתגובה והתמודדות (התנהגות) ורגש אחד שמתריע על מצב סיכון – הכעס – תופיע התפרצות הזעם. הפרעת קשב, מעלה את סף התגובה של המטופל לגירוי. לכן, עבודה עם ביופידבק מאפשרת למטופל לזהות את העוררות וההצפה שהוא חש, ולבצע מיומנויות קוגניטיביות שלומד עם המטפל להתמודדות. לעיתים, טיפול בביופידבק ניתן בהמלצת גורמי רפואה – בעיקר פסיכיאטרים, במקביל לקו הטיפול התרופתי השלישי-תרופות הרגעה. זיהוי עוררות וקבלת כלים להתמודדות איתה – מאפשר לעיתים הורדת הצורך הקליני בטיפול התרופתי בתרופות מרגיעות. אולם, קו טיפולי זה מחייב מעקב רפואי אינטסיבי על ידי פסיכיאטר ילדים ונוער, במקביל לטיפול. יודגש שההחלטה לשינויים בתוכנית הטיפול התרופתית תעשה בהנחיית הרופא בלבד!!הביופדבק אינו יכול להחליף טיפול תרופתי בסטימולנטים. למרות ההיגיון הקליני, שאם הפרט למד להוריד עוררות אוטונומית, הוא יוכל גם ללמוד להעלותה, הניסיון הקליני מלמד שהשיטה אינה יעילה למטרה זו ואינה עומדת במבחן המציאות.
תוספי מזוןתוספי המזון רווחים היום והציבור עושה שימוש בהם כדי להתמודד עם חסרים טבעים או תזונה לקויה. נושא זה נבחן לעומק גם בעניין הפרעת קשב. בנמצא הורים רבים שנותנים לילדיהם תכשירים שמוגדרים כתוספתי מזון לטיפול בבעיות הקשב של ילדיהם. שלל התכשירים הניתנים על ידי ההורים גדול, ולרוב אינו בהתוויה רפואית, ובכלל זה – אומגה 3, זום, ויטמינים למיניהם, "מזון מלכות", חילבה ועוד. הכלל המנחה בתוספי מזון – שלא נותנים דברים שלא חסרים לגוף. במקרה הטוב הם לא נקלטים ונפלטים מהגוף, במקרה הרע – הם גורמים נזק, ומפרים איזון טבעי של הגוף. לכן בכל החלטה של שימוש בתוסף מזון נדרש להיוועץ עם הרופא המטפל. מנור (2006) ערכה בדיקה מטא-אליזה לגבי מזונות שמומלצים להפרעת קשב. לא נמצאו מזונות מיוחדים שמומלצים או אסורים. יחד עם זאת, תזונה בריאה, מאוזנת ומופחתת סוכרים תעשייתיים – יעילה לכולם, ואינה ייעודים לילדים עם הפרעת קשב. אטקינס מציין שתוספי המזון משלימים את העבודה התרפואיטית של התרופות (לעיון אטקינס, 2009; עמ'- 27). הוא מפרט כיצד מזון טבעי בריא מסייע בשיפור תפקודי הגוף והמוח.בעבודה עם הורים, אני מוצא יותר ויותר הורים שמשתמשים בתוספי מזון, בהמלצות גורמי הטיפול. ניסיון קליני ותיעוד מחקרי חוזר על עצמו בשני תוספי מזון - אומגה 3 ופוספטידין-סירין (ZOOM). לא אכנס בחיבור זה לדיון על הפעולה הנוירו-אנטומית שתכשירים אלו מבצעים. מחקרים חוזרים ומראים השפעה חיובית מסויימת של אומגה 3 על ריסון ושיפור במדדי קשב. לדוגמא – אווקי וניג (Hawkey & Nigg, 2014) הראו שבקרב ילדים שקיבלו אומגה 3 ופלסבו בתנאי מחקר כפולה סמיות – נמצאן מגמות של שיפור בעכבות לתגובה, זיכרון וקצב שליפה מהיר יותר. בעבודה אחרת הראה קייטל (Knittel, 2006) בקרב 41 ילדים הסובלים מהפרעת קשב, שטופלו במשך 12 שבועות באומגה 3, ומצא שיפור בויסות ובזיכרון. מילטה ועמיתיה (Milte et al., 2011) בדקו שיפור תפקודי בקרב 75 ילדים המאובחנים כסובלים מהפרעת קשב, וטופלו באופן מבוקר במרפאות ציבוריות. הם מצאו שיפור בתקופת טיפול של אומגה 3 במדדים של ניתור בין מעברים, זיכרון וקצב עבודה. לא נמצאו השפעות של אומגה 3 על תפקודים אקדמיים. לגבי ZOOM נמצאו השפעות בנוגע לויסות ומעברים. ה ZOOM הינו תוסף מזון המכיל פוספטידיל-סרין (Phosphatidylserine) ואומגה 3. אחד היתרונות של הפוסטידיל סירין הוא היכולת לעכב בליעה במעבר הסינפרטי. אך, הוא אינו יכול להיכנס לשם לבד ביעילות. האומגה 3 יכולה להיכנס בצורה טובה לסינפסה, אבל היכולת שלה לווסת את ההולכה העצבים חלקית. בשילוב של שניהם ביחד – האומגה 3 מהווה מאין "קטר" שמכניס את הפוסוטידיל סירין לסינפסה ולכן השילוב שלהם ביחד – יעיל. מנור ושותפיה (2011) ערכו מחקר מבוקר במפראה ציבורית בקרב מטופלים שקיבלו ZOOM , ומצאו מגמות שיפור בויסות ובעכבות. בצורה מובהקת יותר נמצאה יכולת טובה יותר להתמודד עם מעברים ושינויים. ממסקנתן שהוא מסייע לויסות. מסקנה דומה הגיעו היריאמה ועמיתיו (Hirayama, et al., 2013), בנוסך לשינוי גם בתפקודי זיכרון, המיוחס יותר לאומגה 3. בהמלצת רופאי קשב ניתן ה ZOOM כטיפול משלים בילדים צעירים מאובחנים בתסמונת, בגילאי טרום-ביס, במקביל לעבודת ריפוי בעיסוק. שימושים קליניים אחר של ה- ZOOM בהמלצת רופאי קשב, הוא בשילוב עם כיסוי תרופתי בממריצים, מאחר שהוא מרכך את נקודות כניסת הגוף להשפעת התכשיר והיציאה ממנו.

מה לא עובד? בעיקרון התאמת שיטת ההתערבות היא הדבר הנכון ביותר. ניתן להשתמש בכל אחת מהשיטות שהוצגו לעיל, אם מביאים בחשבון את מטרת ההתערבות ואת המסוגלות של הילד להשתתף בתהליך הטיפולי באופן פעיל. התאמה לא-נכונה של שיטת טיפול לצרכים של הילד, עלולה לפגוע בשיתוף הפעולה שלו ובנכונות שלו להשתתף בטיפול. בדיון להלן אני מבקש לבצע הבהרה לגבי שלוש התערבויות רווחות לילדים עם הפרעת קשב, שבגלל חוסר מודעות או תפעול לא נכון שלהם, ישיגו פספוס בטיפול בילד – הוראה מתקנת, רפואה משלימה ורכיבה טיפולית.באשר להוראה מתקנת, ילדים רבים שמאובחנים כסובלים מהפרעת קשב, מופנים – בעיקר על ידי הוריהם להוראה מתקנת. חשוב להבהיר שלושה מושגים חשובים בהקשר לדיון זה – הוראה מתקנת, הוראה מתווכת ושיעורים פרטים. הוראה מתקנת - היא שיטת התערבות שמכוונת לטיפול בקשייהם של תלמידים לקויי למידה. בהוראה מתקנת עוסקים באסטרטגיות למידה מכוונות למהות הקושי הלימודי של הילד. עד כיתה ג' הוראה מתקנת היא כללית ועוסקת בהקנייה כללית של טכניקות ואסטרטגיות למידה – בתחום קריאה וחשבון. אחרי גיל 9, לרוב בכיתה ג', ילדים הנחשדים כלקויי למידה מופנים להוראה מתקנת ספציפית. באבחנה של לקות למידה ניתן תיאור מדויק של מנגנוני העיבוד הפסיכו-לינגוויסטים הלקויים שפוגמים בתהליך הלמידה התיקני. בהוראה מתקנת עוקפים את הקשיים באמצעות ערוצים הלמידה החזקים שלו. הוראה מתקנת לרוב אינה יעילה לילדים עם הפרעת קשב. מאחר שלא לכל הסובלים מהפרעת קשב יש קשיים בקריאה, מתן הוראה מתקנת שלא מותאמת לגורמי קושי של הילד – מפספסת את המטרה. הוראה מתקנת לילדים עם הפרעת קשב תהיה יעילה בגילאים הצעירים א-ג, בעיקר בהקניית אסטרטגיות למידה. אם אין לילד לקויות למידה המשולבות עם הפרעת קשב – ההוראה המתקנת מפספסת את המטרה, ולכן מיותרת.שיעורים פרטיים הם תגבור לימודי במקצוע ספציפי, העוסקים בתוכן של קורסים ושיעורים. בשיעורים פרטיים עובדים לאט יותר ובתמיכה אישית יותר על נושאים שנלמדים בכיתה. אני מוצא שתלמידים הסובלים מהפרעת קשב, שמגלים קשיים לעקוב ולעבוד בקצב של הכיתה, אפשר לשלב בעבודה אחר הצהרים שיעורים פרטים. אך יש לקחת בחשבון את היכולת הקשבית שלהם להתרכז בשעות אלו.הוראה מתווכת היא טכניקת התערבות פסיכו-חינוכית שעוסקת בהקניית מיומנויות לגמישות מחשבתית ופתרון בעיות – כאסטרטגיה להתמודד עם קשיי למידה ותפקוד. הוראה מתווכת עוסקת בעיקר בהקניית תפקודי ניהול, היא מומלצת לילדים עם הפרעת קשב. שיטות התערבות כמו שיטת פוירשטיין – מלמדות את הילד להשתמש בכלים לפתרון בעיות כדרך להתמודדות בחיים. יופ מאיירס (2013) כתב ספר מומלץ מאוד שעוסק בפתרון בעיות כדרך להתמודדות בחיים. המלצותיו בספר מתאימות גם לעבודה עם ילדים עם הפרעת קשב. עניין אחר שאני מבקש להעיר הוא רפואה משלימה במסורות ההומיאופטיה והרפואה הסינית. הומיאופטיה קלאסית היא תחום טיפול הוליסטי שמטפל באדם (ויתולקס,2009). כמו גם הרפואה הסינית (ישיהו, 2000). בשיטות אלו מומחה בשיטת הטיפול מתאים רמדי (תרופה) המותאמת לפרופיל האישי של אדם. מאחר שאין שני אנשים זהים, אין שני טיפולים זהים, ואין תגובות זהות לטיפול. הטיפול ניתן למטופל מתוך כוונה לשפר את יכולות הריפוי הטבעיות הטמונות בו. החיבור בין שני המושגים "טיפול" ו-"טבעי" מבלבל הורים רבים והם רוכשים מוצרים תחת השם "טיפול טבעי" לטיפול בהפרעת הקשב של ילדיהם. אך תהיה זו טעות לרכוש תרופת מדף לטיפול במסורות אלו. נטילת תכשיר 'טבעי' שנרכש על ידי מוכר, ולא על ידי מומחה תהיה לכל הפחות לא-נכונה, ולעיתים בפוטנציאל שלה - היא יכול גם להזיק.התפיסה ההומאופטית אינה מכירה באבחנות קליניות לפי קלסיפיקציה אלא, התאמת רמדי לפי תכונות האדם, על עיקרון הדמיון – קרי- "דומה בדומה מרפא" (לוי, 1997). התאמת טיפול ההומאופטי תעשה על ידי מומחה בהומיאופטיה, לאחר תשאול מעמיק ויסודי, במסגרתו לומד המטפל את הפרופיל של הילד – ומתאים לו תרופה יעודית. שמואל שלו ערך מדעית את הספר הבסיסי בהומאופתיה של ויתולקס (עיין ויתולקס, 2009), בו הוא מציג את עקרונות הטיפול ההוליסטי בהומיאופטיה ואת משמעות הסימפטום לפי מסורת טיפולית זו.מניסיון קליני, ילדים שטופלו במשולב בהומיאופטיה קלאסית על ידי מומחה, הגיעו לשיפורים בתחומי חיים רבים. ישנם דיווחים בספרות המקצועית שמראים יעילות טובה כשמתמידים לעבוד על-פי ההנחיות המטפל. וניקר ( 2002, 1997) הראה כיצד הומיאופתיה משתלבת נכון עם רפואה קונבציונלית כמשלימות, בעיקר בהפרעות כרוניות, בהן הטיפול התרופתי הוא בעיקר סימפטומטי. במקומות אלו ישנו רציונל רפואי להשתמש ברפואה משלימה, מאחר שלהפרעות כרוניות גם השלכות משניות על התמודדות הפרט עם עצמו ועם הסביבה. זנדהאוז (2008) מציג בעבודתו כיצד לשלב הומיאפטיה ברפואה ילדים, במאמרו הוא מציג התערבויות שמשפרות את איכות החיים של ילדים. לעניין טיפול בילדים הסובלים מהפרעת קשב, ספרו של פריי (Frei, 2016) עוסק בתכונת הקשב לפי תפיסת ההומיאופטיה הקלאסית, וכיצד להתייחס לתלונה מרכזית של הפרעות בקשב, בתשאול של המטופל והתאמת הרמדי למקרה. הספר מפרט טכניקה ודוגמאות לתשאול. לפי הכותב הטיפול מסייע להתמודדות של המטופל עם תכונת הקשב החריגה, ולא משנה את התכונה. בעבודה אחרת שלו, בדק פרי ועמיתיו (Feri et al., 2005) בקרב 85 ילדים עם הפרעת קשב מטיפוס משולב, שטופלו בהומיאופטיה קלאסית לפי פרוטוקול טיפולי, בהשוואה ל 68 ילדים עם הפרעת קשב ואותן תלונות – שקיבלו פלסבו, נמצאו שיפורים מובהקים בויסות, מצב-רוח, איכות שינה וניתור בין משימות. לא נמצאו השפעות מהותיות על תפקודי הקשב והיפראקטיביות. לסיכומו של דיון, ניתן להקיש, שטיפול הומיאופטי מומלץ בעיקר בקו הטיפול הרביעי – כרפואה משלימה, והוא מסייע למטופל להתמודד עם חוסר ויסות כתומאה מהתמודדות שלו עם הפרעת קשב. אך, יש לזכור ולקחת בחשבון שלא ניתן לרפא את הפרעת הקשב בעזרתה. הדיון דומה גם לגבי רפואה סינית. לפי מסורת זו, כל אדם מתאים לרמדי על פי מאפיינים. התאמת הטיפול לאדן מתחילה תהליך ריפוי עצמי וחזרה לאיזון של מערכות הגוף. באמצעות דיקור וטיפולי מגע, עובדים על אזורים אנרגטיים, בין היתר בפאשיה של העור ומעוררות הזרמת דם ואיזון באזורים הללו. להשלמת התהליך לומד המטופל הרגלי חיים ותזונה שמתאימה לפרופיל שלו, ובאמצעות מנטרות – הוא לומד לשנות טעויות חשיבה, ולהחליפם באמונות המותאמות לצרכיו (ישעיהו, 2000). רגונס (1997) מפרט כיצד משולבת הרפואה הסינית עם הרפואה המודרנית בסיוע למטופלים להתמודד עם הפרעות כרוניות. באשר לטיפול בילדים עם הפרעת קשב, בלו (2009) מתארת כיצד מתייחסת הרפואה הסינית המסורתית להפרעת קשב – כתכונה קיצונית. הרפואה הסינית מסתכלת על מכלול הנתונים של המטופל, ומסייעת לו באמצעות רמדי, והשלמת תהליכי ריפוי באמצעות דיקור וטיפולי מגע – לשפר תפקודים אורגניים ומנטליים שנובעים מהתמודדות לא נכונה של המטופל על הפרעת קשב. באמצעות מנטרות מסייעים לאדם גם לסגל דפוסי חשיבה יותר אדפטיביים. הטיפול הינו משולב וכולל את כל הרבדים. מחקרים בילדים עם הפרעת קשב שטופלו ברפואה סינית מסורתית הפגינו שיפורים בתחומים המשלימים את התפקוד שלהם, בעיקר בתופעות הנובעות מהתמודדות לא נכונה עם הפרעת קשב. לי ועמיתיו (Li et al., 2011) מראים כיצד דיקור, המלווה במנטרות ותהליכי הרפיה - יכולים סייע בהטבה במצבים אקוטיים וכרוניים שנקשרים להתמודדות עם הפרעת קשב כמו – שינה, חריקת שיניים, הרטבת לילה, נוקשות, קושי במעברים ויציבות רגשית.סיכומו של דיון על הומיאפטיה ורפואה סינית ניתן להצביע עליהם כשיטות התערבות מצויינות ברובד הטיפול הרביעי, והם מסייעות לילדים להתמודד עם מצבים נרכשים כתוצאה מתמודדות לא נכונה עם הפרעת קשב. ציפיות נכונות מטיפול, ובחירת מטפל נכון בתחומים אלו יכולים לסייע למטופלים בתחומים שונים ולשפר את איכות חייהם של הסובלים מהפרעת הקשב, לאו דווקא בתחום הקשב והריכוז, אלא בתחומים נוספים.
נושא אחרון שדורש הבהרות - רכיבה טיפולית. תחום טיפול פופולרי מאוד בילדים. ברכיבה טיפולית, מטפל עובד עם הילד באמצעות מיומנויות רכיבה על מיומנויות ויסות שונות. לא הוכח שהטיפול ברכיבה טיפולית עוזר למיומנויות קשב בצורה ישירה. אולם, מחקרים ועדויות קליניות מראות ששימוש נכון ברכיבה עשוי להעצים את הילד – שליטה בסוס, שיפור מיומנויות קואורדינציה וויסות, במשולב עם ריפוי בעיסוק – יכולים להוות נתבך נוסף בטיפול. בנייר עמדה שהוציא האיגוד הישראלי לרפואת ילדים (2013) נכתב שאין התוויה רפואית לטיפול בילדים עם הפרעת קשב ברכיבה (לעיון עמ 8) מאחר שלא נמצאה לו יעילות בהתמודדות עם תסמיני ההפרעה או עם התמודדות לא נכונה איתה.
לסיכום, איך יודעים איזה טיפול להתאים ?אין משמעות לסדר הופעת שיטות ההתערבות שפורטו לעיל. ההתאמה צריכה להיעשות לפי צרכי המטופל והאמונות ההוריות של הוריו (בילדים ונוער). המחקר מראה שהטיפול היעיל ביותר כולל טיפול תרופתי והדרכה באוריינטציה קוגניטיבית-התנהגות. יחד עם זאת, במשך למעלה מעשור שאני מטפל באנשים עם הפרעת קשב, אני מוצא שהתאמת השיטה לאמונות המטופל, ולאמונות הוריו לגבי מהות ההפרעה והטיפול בתסמיניה באמצעות תרופות – היא זו שמובילה לתוצאות הטובות ביותר. מטופל שנציע לו טיפול מתאים ולא ישתף פעולה, עשוי להציג תוצאות פחות טובות. הצעתי למטפלים ולעוסקים בהכוונת הורים בטיפול בילדים עם הפרעת קשב, נוגעות לשלושה עקרונות חשובים:א. לעבוד עם הרופא המטפל של המשפחה. הרופא מכיר את האמונות ההוריות ויכול לבצע איתם תיאום ציפיות. הכנה של הרופא תאפשר להורים להגיע למטפל שהם יודעים מה הם רוצים ובעיקר – מה הם לא רוצים.ב. לא לשכנע הורים. חשוב שהמטפל שמלווה את הנער והוריו, יהיה רגיש לאמונות ההורים לגבי הטיפול. גם אם הורה בחר בדרך שהספרות לא תומכת בה, חשוב לתמוך בהורה, לבדוק איתו את השיקולים בבחירת דרך ההתערבות, וכיצד ליישמם בפועל. לאפשר להורה לרכוש ידע מבוסס (ולא מהרשת) על מתווה הטיפול שהוא בחר. ג. בכל דרך טיפולית שבחר המטופל, בכל העת – יש "להישאר עם היד על הדופק", שהמטופל לא מידרדר בתפקודו. לדאוג לבצע ניתור תפקודי קבוע.
כפסקת סיכום – הוצגו לעיל התערבויות שכיחות לטיפול בילדים ונוער הסובלים מהפרעת קשב, שנמצאו להן ביסוס בספרות כיעילות. מאמר זה נכתב כדי לספק להורים ולאנשי מקצוע, שאינם מתחום הרפואה, סקירה של התערבויות שלהן בסיס מחקרי או קליני של יעילות. התאמת הטיפול למטופל מחויבת להיערך בשיתוף ההורים, המטופל והמטפל. לכל ההתערבויות שהוצגו יש פרוטוקולים, והתאמת הטיפול הטוב ביותר היא לעיתים עניין של ניסוי ותהייה.

מקורותאבידן, א., פריש, כ. ברמן, ס. ורובנבלום, ש. (2017). כיצד הורים עם תסמינים של הפרעת קשב את תהליך ההתערבות בגישת POET – רשמים ראשוניים. כתב העת הישראלי לריפוי בעיסוק, 26 (3), 234-221.אטקינס, ר. (2005). תוספי מזון. תל אביב: פוקוס אמסלם, ד., דר, נ, עפרון, מ,... ואחרים (2016). סוגיות באבון הפרעת קשב וריכוז מזוויות רפואיות שונות והטיפול בלוקים בה. הרפואה, 156 (1), 51-48.בארקלי, ר. (2003). לשלוט ב- ADHD : המדריך השלם והמוסמך להבנת הפרעת קשב. תל אביב: גלילה.ביון, ו. ר. (2018). קשב ופרשנות. תל אביב: תולעת ספרים.בלו, ט. (2007). הפרעת קשב ברפואה הסינית המסורתית. חותם סין – כתב העת לרפואה סינית, 5, 42-39.ברנע, ע. (2001). המוח יכול-נוירופידבק כטיפול. גלילאו, 46, 35-30.גיל, צ. , טמיר, א. (2019). הראיות לפסיכותרפיה מבוססת ראיות. [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב 25/7/2019, מאתר פסיכולוגיה עברית: https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3830דולן, ש. ולנדאו, א. (2012). מה שחשוב באימון: אימון לפי ערכים. תל אביב: המרכז לניהול ואימון לפי ערכיםדופול, ג.ג. וסטונר, ג. (2010). ADHD בבתי ספר: אסטרטגיות הערכה והתערבות. קרית ביאליק: אח.האיגוד הישראלי לרפואת ילדים (2013). רכיבה על סוסים טיפולית וטיפול באמצעות סוסית: נייר עמדה בעקבות המלצת ועדת האיגוד הישראלי לרפואת ילדים. ירושלים: ההסתדרות הרפואיתהאן-מרקוביץ, ג'., ברגר, א., מנור, א. ומאיר, ע. (2017). בחינות יעילות התערבות קוגניטיבית-תפקודית בשיפור תחושת המסוגלות העצמית בביצוע תפקודי בקשב ילדים עם הפרעת קשב. כתב העת הישראלי לריפוי בעיסוק, 26 (3), 249-235.וינקר, ש. (2002).עמדות וידע רופאי משפחה לגבי תחומים שונים של רפואה משלימה. הרפואה, 141 (10), 887-882וינקר, ש. (1997).טיפולים הומיאופטים: מטא-אנליזה של תוצאות מבוקרי פלסבו. כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה, 45, 23-21.זנדהאוז, י. (2008). רפואת ילדים משולבת – הומיאופטיה כחלק מהארסנל הטיפולי בילדים. כתב העת הישראלי לרפואת ילדים, 63, 47-43.ישעיהו, ב. (2000). סודות מעמקי הרפואה הסינית העתיקה. בריאות על בוריה:מגזין הישראלי לבריאות ורפואה, 78, 43-40.לוי, מ. (1997). דומה בדומה ירפה: על הומיאופטיה. איתנים,1, 9-7.לוין, י., קפלן, ז. ותודר, ד. (2010). נוירופידבק: עיצוב פעילות החשמלית המוחית כדרך טיפול בהפרעות נוירופסיכיאטריות. מדיסין-פסיכיאטריה,15, 34-30. מאיירס, י. (2013). פתרון בעיות כשיטת טיפול בילדים. קרית ביאליק: אח. מנור, א. (2006). תזונה והתנהגות: השלכות לגבי תפקודים של ילדים בבית הספר. מגזין מכון תנובה למחקר, 19 19-17. מנור, א. וטיאנו ש. (2012). לחיות עם הפרעת קשב ריכוז והיפראקטיביות – ADHD (מהדורה שלישית). תל-אביב: דיונון.עשת, י. (2015). הורות בדרכי שלום: הקניית כישורים בדרכי נועם. הוצאה פרטית. פריד, א. (2010). ריפוי בעיסוק:טיפול הומניסטי. תל אביב: משרד הבטחון.רגונס, א. (1997). רפואה סינית – מאמנות עתיקה לרפואה מודרנית. איתנים, 17, 9-7.רייטקופ, א. (2011). להקשיב להפרעת קשב. קריית ביאליק: אח.רובין, א. (2011). נוירופידבק. חולון: המכללה האקדמית החלופיתשגיא, ז. (2017). הפרעת קשב ואימון אישי כהתערבות לשיפוא מכלול התפקודים. פסיכואקטואליה, ינואר 2017, 44-38.שלו-מבורך, ל. וסיטבון-פרחי, מ. (2011). הפרעת קשב וריכוז. בתוך, בתוך: נ., מור, י., מאיירס, צ., מרום, וא. גלבוע - שכטמן (עורכים), טיפול קוגניטיבי התנהגותי בילדים: עקרונות טיפוליים (עמ' 286-267). תל אביב: דיונון
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder. (5rd ed). Washington, DC :AuthorBarkley, R.A. (2015). Attention deficit hyperactivity disorder: A handbook for diagnosis and treatment (4 rd ed). New York: Guilford Press.Biederman, J. (2005). Attention deficit hyperactivity disorder: a select overview. Biological Psychiatry, 57 (11), 1215-1220.Bloch, M.H., & Qawasmi, A. (2011). Omega 3 fatty acid supplementation for treatment of children with attention deficit hyperactivity disorder symptomatology: systematic Review and Meta-anlaysis. Journal of American Academy Child and Adolescent Psychiatry,50 (10), 991-1000. Braswell, L. & Bloomquist, M.L. (1991). Cognitive behavioral therapy with ADHD children. New York: The Guilford Press. Colleen, A.R. (2006). The ADHD parenting handbook. Lanham: Taylor Trade Publishing. Cooper, R.E., Tye, C., Kuntsi, J., Vassos, E., & Ashrson, P. (2015). Omega-3 polyunsaturated fatty acid supplementation and cognition: A systematic review and meta-analysis. Journal of Psychopharmacology, 29 (7), 753-763. Dujovne, V. F., Barnard, M. U., & Rapoff, M. A. (1995). Pharmacological and cognitive-behavioral approaches in the treatment of childhood depression: A review and critique. Clinical Psychology Review, 15, 589–611.Frei, H. (2016). Homeopathy and adhd: Treatment concept with polarity analysis. London:Frei, H., Rgula A., Von-Ammon, A., Kaufman, F., Walter, D., Collenberg, M., Fuhrer, K., Hassink, R., Stienlin, M., & Thurnesen, A. (2005). Homeopathic treatment of children with attention deficit hyperactivity disorder: a randomised, double blind, placebo controlled crossover trial. European Journal of Pediatric, 164 (12), 758-767.Hawkey, E., & Nigg, J.T. (2014). Omega 3 fatty and adhd: blood analysis and meta-analytic extension of supplementation trials. Clinical Psychology Review,34,496-505. Halliburton, A.E., & Cooper, L.D. (2015). Application and adaptation of acceptance and commitment therapy (ACT) for adolescents. Journal of Contextual Behavioral Science, 4, 1-11.Hirayama, S., Terasawa, K., Inoua, T., Tatsumi, M., & Purpura, M. (2013). The effect of phosphatidylserine administration on memory and symptoms of attention‐deficit hyperactivity disorder: a randomised, double‐blind, placebo‐controlled clinical trial. Journal of Human Nutrition and Dietetics, 17 (2), 284-292. Kazdin, A.E., & Wiesz, J.R. (2010). Introduction: Context, background, and goals. In, J.R. Wiesz & A.E. Kazdin (Eds.), Evidence-based psychotherapies for children and adolescents (2rd ed). (pp.3-9).New York: Guilford Press.Knittel, L. (2006), Focus on help for ADHD. Natural Foods Merchandiser, 27 (10), 107-112.Kubik, J.A. (2010). Efficacy of coaching for adults with ADHD. Journal of Attention Disorder, 13 (5), 442-453.Milte, C.M., Sinn, N., Buckley, J.D., Coates, A.M., Young, R.M., & Howe, P.R. (2011). Polyunsaturated fatty acids, cognition and literacy in children with ADHD with and without learning difficulties. Journal of Child Health Care, 15 (5), 299-311.Li, S., Yu B., Zhou D., He, C., Kang. L, Wang, X., Jiang, S., & Chen, X. (2011). Acupuncture for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews 11, 4, 99-131Orlando, P., & Rivera, R.(2004). Neurofeedback for elementary students with identified learning problems. Journal of neurotherapy, 8 (2), 5-19.Pelham, W., & Waschbusch, D.A. (1999). Behavioral intervention in attention deficit/hyperactivity disorder. In, H.C. Quay, & A.E. Hogan (Eds.), Handbook of disruptive behavior disorders (pp. 255-278). New York: Kluwer AcademicPrevatt, F., & Yelland, S. (2015). An empirical evaluation of ADHD coaching in collage students. Journal of Attention Disorder,19 (8), 666-677.Quinn, P., Ratey, N., & Maitland, T. (2000). Coaching college studemts with ADHD. Silver Spring: Advantage BooksRajeh, A., Amanullah, S., Shivakumar, K., & Cole, J. (2017). Intervention in ADHD: A comparative review of stimulant medications and behavioral therapies. Asian Journal of Psychiatry, 25, 131-135. Rubia, K., Criaud, M., Wulff, M., Alegria, A., Brinson, H., Barker, G., & Stahl, D. (2019). Functional connectivity changes associated with fMRI neurofeedback of right inferior frontal cortex in adolescents with ADHD. NeuroImage,188, 43-58.Solanto M.V. (2011). Cognitive behavioral therapy for adult ADHD. New York: The Guilford Press. Smith, B.H., Barkley, R.A., & Shapiro, C.J. (2006). Attention deficit/hyperactivity disorder. In, C.J. Mash, & R.A. Barkley (Eds.), Treatment of childhood disorders (3rd ed). New York: The Guilford Press. Van-Doren, J., Hienrich, H., …, & Studer, P. (2017). Theta/beta neurofeedback in children with ADHD: Feasibility of a short-term setting and plasticity effects. International Journal of Psychophysiology,112, 80-88.
Vernon, D., Egner, T., Cooper, N., Compton, T., Niedland, C., Cheri, A., & Gruzelier, J. (2003). The effect of training distinct neurofeedback protocols on aspects of Cognitive Performance. International Journal of psychophysiology, 47, 75-86Will, E. & Hepburn, S. (2016). Applied behavioral analysis for children with neurogenetic disorders. International Review of Research in Developmental Disabilities, 49, 229-259.Zisser, A., & Eyberg, S.M. (2010). Parent-child interaction therapy and the treatment of disruptive behavior. In, J.R. Wiesz & A.E. Kazdin (Eds.), Evidence-based psychotherapies for children and adolescents (2rd ed). (pp.179-193) .New York: Guilford Press.
התערבויות מבוססת התנסות ומחקר בילדים הסובלים מהפרעת קשב והיפראקטיביותגיל מאור המאמר לקוח מתוך:מאור, ג. (2021). התערבויות מבוססות התנסות ומחקר בילדים הסובלים מהפרעת קשב והיפראקטיביות. בתוך, ג. מאור (עורך). הפרעת קשב והיפראקטיביוןת משדה המחקר לעשייה קלינית (עמ' 80-53). קרית ביאליק: הוצאת אח.
תקצירהפרעת קשב והיפראקטיביות היא הפרעה קלינית שכיחה בילדים, והמהווה נושא לדיון אקדמי וציבורי. ילדים עם הפרעת קשב נדרשים להתמודד עם השלכות ישירות ועקיפות של התסמונת, בכל תחומי החיים. בהיותה מובחנת ומסווגת בספרות הרפואית כהפרעה קלינית, מקובל פרוטוקול טיפולי מבוסס מחקר והתנסות לטיפול בילדים הסובלים מהתסמונת. במאמר הנוכחי ריכוז של עשר ההתערבויות רווחות לטיפול בילדים עם הפרעת קשב – שזכו לביסוס מחקרי או התנסות מבוקרת (Evidence base).
מילות מפתח: הפרעת קשב והיפרקטיביות, טיפול בהפרעת קשב, תרופות, רפואה משלימה.
הפרעת קשב- תיאור כללי וקליניהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD – Attention deficit hyperactivity disorder), היא הפרעה נוירו-התפתחותית שכיחה, שמאפיינת כ10% מכלל האוכלוסייה (APA,2013). הפרעת קשב מלווה את הסובל ממנה בכל מחזור החיים. סימניה מתחילים בגיל הילדות המוקדמת והיא מתוארת באמצעות ארבעה תחומי קושי עיקריים – מוסחות, היפראקטיביות-אימפולסיביות, מקצב ביולוגי ותפקודים ניהוליים לקויים (Barkley, 2015; Beiderman, 2005). בעבודה הנוכחית נתייחס לטיפול בילדים ונוער הסובלים מהפרעת קשב.הפרעת קשב מסווגת ומאובחנת באמות מידע רפואיות. האבחנה ניתנת על ידי רופא מומחה, במסגרת האבחון הרופא מבצע בדיקה קלינית, הערכה רגשית, וניתור תפקודי באמצעות ניתוח שאלוני דיווח. הוא יכול להסתייע בבדיקות תומכות החלטה (דוגמת- MOXO ו TOVA), בעיקר כדי לחזק אבחנה ולבצע טיטרציה לטיפול תרופתי אופציונלי. במסגרת האבחון הרופא מסייע למטופל לענות על שלוש שאלות מרכזיות (עיין, אמסלם ועמיתיו, 2016; מנור וטיאנו, 2012 ):1. איך מטפלים בקשיים שהביאו את המטופל לאבחון – מהם גורמי המצוקה של המטופל.2. האם הקשיים ניתנים לסיווג תחת תסמונת מוכרת – ובכלל זה האם מדובר בהפרעת קשב, או בגורמים אחרים שהתוצאה שלהם היא קשיי קשב (אבחנה מבדלת). בהתאם לאבחנה, הרופא בוחן את הניסיון הקליני שהצטבר בטיפול בהפרעה בפרוטוקולים הרפואיים המקובלים, ומציע תוכנית טיפול מותאמת לצרכי המטופל והתסמונת הנדונה.3. האם ישנן ברקע של המטופל הפרעות נוספות (קומורבידיות) שמחייבות התייחסות קלינית או דידקטית נוספת.
טיפול באנשים עם הפרעת קשבבהתאם למידע שהרופא מקבל על שלושת השאלות שעלו באבחון, הוא מציע דרכי התמודדות עם הקשיים מהם סובל המטופל. הטיפול המומלץ בילדים ונוער עם הפרעת קשב והיפראקטיביות הינו טיפול מערכתי ומחייב שילוב בין תמיכה ישירה בילד והדרכת הסביבה של הילד, לשם ביצוע התאמות המתבקשות מצרכיו. בטיפול מתבקשת התייחסות לשתי מטרות עיקריות:א. שיפור בתפקוד של המטופל – המטופל יוכל לבצע משימות בצורה טובה יותר, ולהגיע לתוצרים טובים. התערבויות שמכוונות תוצאה, ובכוחן לשפר את התפיסה העצמית של המטופל. ב. שיפור בחוויה של המטופל – המטופל יוכל להרגיש טוב יותר עם עצמו, ולממש בצורה טובה יותר את משאביו. התערבות שמכוונת יעילות, ולכן בכוחה לשפר את הדימוי העצמי של המטופל.
התאמת תוכניות הטיפול נעשית על בסיס פרוטוקולים קליניים מקובלים. ברפואה ופסיכולוגיה - תוכניות התערבות מחייבות בדיקה והערכה יעילות. נדרשת ביקורת על כל תוכנית שמומלצת על לתסמונת מדונה או לפרופיל של מטופל, לשם קביעת הערכת יעילות הטיפול המוצעת. בחינת תוכניות ההתערבות נעשות בשתי דרכים עיקריות – במחקר ובהתנסות לפי פרוטוקול (Evidence base). ברפואה, מרבית ההמלצות על טיפולים נבדקות במחקרים קליניים מבוקרים, לרוב בשיטת שנקראת "כפולה סמיות" (Double-blind ). המטרה במחקר למצוא הכללה לחומר גנרי ולהתאימו למרבית האוכלוסייה. בהתאם למחקרי מטא-אנליזה, בו סורקים סדרת מחקרים, מגיעים לתובנות של התאמת תכשיר לטיפול בתופעה רפואית (). באופן דומה, גם בתוספי מזון נערכים מחקרי מטאאנליזה לבדוק התערבויות בתוספי מזון, לדוגמא בלוך וקווסמי (Bloch & Qawasmi, 2011) - בדקו יעילות בנוגע לאומגה 3.בשונה מכך בפסיכולוגיה, בגלל השונות הטבעית בין בני אדם ובין תכני טיפול הערכת יעילות נעשית בצורה מעט שונה. ניתן לבצע מחקרים, ואכן נעשים מחקרים בשיטות של מטא-אנליזה (בעיקר בטיפולי CBT) ובתוכניות פסיכו-חינוכיות, דוגמת – דופול וסטונר (2010) שסוקרים בספרם מחקרים על התערבויות מוצלחות בבית ספר בילדים עם הפרעת קשב. אולם רווח יותר בפסיכולוגיה השימוש בהתערבויות מבוססות התנסות. כלומר, ניתוח דוחות טיפול של מטפלים על פי תוכנית טיפול מקובלת בשיטת הטיפול ובמטרות הטיפול, שמהם מפיקים מסקנות לגבי יעילות התערבות בילדים. וויז וקזדין (Kazdin & Weisz, 2010) מתארים בעבודתם את היתרונות בשימוש בבניית תוכנית טיפול מבוססות התנסות, ולאו דווקא מבוססות על מחקר. הם מסיקים שיש מקום לשלב בין מחקר לבין התנסות מבוססת. באמצאות מחקר מוצאים קווים כלליים לטיפול בתופעה קלינית מוכרת, בהקשר הנדון – הפרעת קשב, ובאמצעות התנסות מבוססת מבצעים התאמות ייחודיות לצורכי המטופל. גם עבודתם של גיל וטמיר (2019) מחזקת את הצורך בשילוב בין מחקר והתנסות קלינית. הם מציגים במאמר דיון עשיר ומעמיק על הביקורת שבבניית תוכנית טיפול מבוססות מחקר. ניתן להקיש גם מעבודתם, שהצורך הקליני של השדה הוא לשלב בין מחקר (Empirical base), פרסומי תיאורי מקרה (Case studies) ופרוטוקולים שנבדקו בהצלחה בטיפול (Evidence-base). סמית ועמיתיו (Smith, Barkley, & Shapiro, 2006) פורטים במאמרים התערבויות בהפרעת קשב, שנמצא להם ביסוס מחקרי וקליני רב. בתחילת המאמר הם מפרטים את תסמיני ההפרעה, תהליכי אבחון והצורך בטיפול. הם מציגים את המודל הטיפולי המומלץ בהפרעת קשב, המבוסס על מודל הטיפול המקובל בהפרעות כרוניות, שתפקידו למנוע הפרעות נרכשות ולשפר את איכות החיים של המטופל עם ההפרעה. הם מציגים תשתית מחקרית ותמיכה תוארטית בהתערבות הכוללת – טיפול תרופתי סמפטומתי – בפירוט רב, כולל משפחות גנריות ושילובים אפשריים בינהם. השילוב של טיפולים התנהגותים וקוגניטיביים-התנהגותיים לרכישת מיומנויות מותאמות להתמודדות, הדרכת הורים והדרכת מטופל – בעיקר בנושא תפקודי ניהול וכישורים חברתיים. שילוב היסודות הללו – הדרכה, טיפול תרופתי וטיפול תומך CBT או כישורים חברתיים הינו היעיל ביותר בטיפול במטופל עם הפרעת קשב. מעבודתם ומעיון בספרות הקלינית – בעבודות שערכו סקירה של טיפולים בילדים ונוער עם הפרעת קשב, ניתן להקיש שהטיפול הפרעת קשב ניתן להמשגה באמצעות "פרמידת הטיפול", והוא כולל ארבעה רבדים: הדרכה, טיפול תרופתי-סימפטומטי , טיפול תומך ורפואה משלימה (להלן בתרשים 1).









תרשים 1. פירמידת הטיפול בילדים עם הפרעת קשבההדרכה מספקת למטופל כלים להבין את הפרעת הקשב והשלכותיה על תפקודיו, ובכלל זה על קשייו. הדרכה טובה מספקת מענה לרכיבי – תפקודי הניהול, המוסחות וויסות היפראקטיביות-באמצעים סתגלניים יותר. הטיפול התרופתי להתמודדות עם הקשיים הנובעים מהפרעת הקשב, הינו סימפטומטי וניתן בהתוויית רופא מומחה בלבד. הטיפול התרופתי מסייע למטופל ביצירת תנאים נוירו-כימיים לאיזון פעילות המוח ברובד הנוירולוגי. התגובה הקלינית של המטופל מווסתת את מנגנוני ההולכה העצביים בין המערכות במוח, ומגבירות את יכולת הויסות והבקרה של המוח. כתוצאה מכך, מנגנוני בקרה שלו משתפרים, העוררות המוחית מותאמת לדרישות המשימות, ולכן הריכוז גבוה יותר. בהתאם להשערת הדופמין (עיין -Biederman, 2005), איזון הליקוי הנוירו-כימי מאפשר הפחתה טבעית של מגנוני הפיצוי הטבעיים של הגוף – היפראקטיביות, אימפולסיביות וחיפוש ריגושים. הטיפול התרופתי במטופלים עם הפרעת קשב מוגדר כ'משפר איכות חיים', והוא מספק מענה לרכיבי ישיר לרכיבי – המוסחות והמקצב הביולוגי. איזון שלהם, מביא להקלה גם בתסמינים האחרים של התסמונת – היפראקטיביות-אימפולסיביות ותפקודי ניהול. הטיפול התומך, מיצג טווח רחב של התערבויות. משותף לכולם, שהם מכוונים לשפר תפקודים וקשיים של המטופל, שאינם נובעים באופן ישיר מתסמיני הליבה של התסמונת – כמו שיפור כישורים חברתיים, ובמצבים שמחייבים התייחסות ייעודית, בנוסף להפרעת קשב – קומורבידיות, לדוגמא – טיפול בחרדה, קואורדינציה וכדומה. הטיפול התומך נעשה לרוב באוריינטציה של טיפול קוגניטיבי-התנהגותי או ריפוי בעיסוק. ניתן לשלב ברובד טיפולי זה גם אימון אישי. הוראה מתקנת, ניתנת במקרה שיש גם לקות למידה ברקע של המטופל. תחומי הטיפול של רפואה משלימה מיוצג בטווח רחב מאוד של התערבויות, שעיקרן – טיפול באדם. הרפואה המשלימה מסייעת לטפל בצורה הוליסטית באדם ולממש פוטנציאל טיפולי טבעי הטמון בו. היא אינה מכוונת לתסמונת ספציפית או תסמין כזה או אחר, אלא מאפשרת בצורה הוליסטית להשלים רבדים טיפוליים, שנובעים מהצרכים של המטופל. מאחר שאין מספיק מיסוד של שיטות התערבות אלו, העלויות הכרוכות בהן גבוהות והתגובה אינה מיידית. לכן, רפואה משלימה הומלצה בדרגת החשיבות הנמוכה ביותר. אולם אין להסיק מהכתוב כי היא איננה חשובה, נהפוך הוא- רפואה משלימה מומלצת לכולם, ואינה ספציפית לטיפול בילדים עם הפרעת קשב.
התערבויות מבוססות מחקר - סקירהמאחר שהפרעת קשב אינה ספציפית, והעוסקים בטיפול בילדים עם הפרעת קשב כוללת משלחי-יד רבים – רופאים, פסיכולוגים, מורים, מרפאים-בעיסוק, מאמנים ומטפלים ברפואה משלימה – מתבקש לבצע בדיקה של התערבויות מבוססת התנסות, כדי לסכם ידע קליני ומחקרי על שיטות מובילות. להלן עשר התערבויות שבוססו במחקר או בפרוטוקול טיפולי (Evidence base), שנמצאו יעילים לטיפול בהפרעת קשב.

טיפול תרופתי הטיפול התרופתי הוכח במאות מחקרים כמקל בתסמינים ומאפשר תחת השפעה לאדם לתפקד טוב יותר, בכל הנוגע לתפקודי ריכוז ובקרה. מחקרים חוזרים ומראים שמטופלים תחת כיסוי תרופתי מציגים שיפור תפקודי ושיפור בחוויה שלהם- באיכות החיים. מקובלים שלושה קווי טיפול עיקריים בילדים עם הפרעת קשב: א. טיפול בממריצים – מכונה גם 'סטימולנטים' (או תרופות מעוררות). קבוצת תכשירים שבפעילות הגנרית מעלות את העוררות המוחית. בכך הן מסייעות למוח לעבוד בתנאי עוררות מותאמים למשימה. זהו קו הטיפול היעיל ביותר, ולכן מהווה קו טיפול ראשון. מחקרים חזרו והראו את היעילות של טיפול בממריצים ויתרונותיו. שתי משפחות התכשירים המוכרות ביותר בקבוצה זו הינן תרופות מבוססות על הגנריקה methylphenidate ותרופות המבוססת על הגנריקה של d-amphetamine . לבחירת קו טיפולי זה ישנו גם ביסוס תיאורטי וקליני. השערת הדופמין מאפשרת ליצור מנגנון המסביר מהי האטיולוגיה של הפרעת קשב, וכיצד ממריצים מסייעים לוויסות הקשב, ולהפחית היפראקטיביות ואימפולסיביות. ב. טיפול בתרופות מווסתות – טיפול בתרופות שמסיעות בוויסות ההולכה בין המערכות העצביות במוח. אלו תרופות שאינן מבוססות על סטימולנטים, ובפעילותן הן מווסתות את פעילות המוח באמצעות מערכות עצביות אחרות. בקבוצה זו מוכרת הגנריקה atomoxetine, אולם ישנם תכשירים נוספת בקבוצה זו, שפחות מוכרים בישראל.ג. תרופות מרגיעות, תפקידן להוריד את הפעילות המוחית ברמה הנוירולוגית או ברמה המנטלית, כדי לאפשר שליטה טובה יותר על התנהגות אימפולסיביות בהתמודדות עם גירויים ומשימות. מקובלות שלוש משפחות עיקריות של תרופות מרגיעות לטיפול בהפרעת קשב – פסיכיאטריות-אנטי פסיכוטיות, נוירולוגיות – אנטי אפילפטיות ובטא-בלוקס – תרופות להורדת לחץ דם, שמורידות את פעילות מערכת העצבים ההיקפית.
טיפול תרופתי מחייב המלצה של רופא מומחה קשב, ונדרש מעקב תקופתי. שלושה קריטריונים עיקריים מנחים רופא בבחירת הטיפול – סוג תכשיר, מינון ומשך השפעה. סוג התכשיר והמינון נקבעים על ידי הרופא בהתאם לתגובת המטופל לתכשיר, ומשך ההשפעה נקבעת בהתאם לצרכי המטופל מבחינת גילויי הקושי והיקף הצורך בתמיכה תרופתית להקלה בתסמיניו.
טיפול קוגניטיבי-התנהגותי טיפול קוגניטיבי-התנהגותי הינו טיפול פסיכותרפי שמועבר על ידי מוסמכים לטיפול בגישה, אשר מכירים את הצרכים של מטופלים עם הפרעת קשב. טיפול באוריינטציה קוגניטיבית-התנהגותית נעשה גם ברובד ההדרכתי – שיפור תפקוד ניהול (ראה -Solanto, 2011), וגם כטיפול פסיכולוגי תומך. הטיפול נעשה בשתי גישות מרכזיות – קלאסית, ובעצימות נמוכה. בגישה מסורתית-קלאסית (מכונה גם הגל השני), קיימת התמקדות בטיפול ברכישת מיומנויות היסק וישומן בכלים התנהגותיים, לצד שיפור מיומנויות ויסות ובקרה (ברמה הרגשית וההתנהגותית) כדי להגיע לשיפור תפקודי וחוויתי(סיטבון ושלו-מבורך, 2011). עבודתם של ברסוול ובלומקויסט (Braswell & Bloomquist, 1991) מהווה טקסט-בוק מרכזי מאוד בבניית התערבות קוגניטיבית-התנהגותית בילדים עם הפרעת קשב. למרות שהוא ישן, הספר מהווה בסיס טוב לבניית תוכניות התערבות גם היום. טיפול בעצימות נמוכה (LI-CBT), מכונה גם הגל השלישי, היא אחת משיטות התערבות המבוססות על גישת הקבלה ומחויבות (ACT- Acceptance and commitment therapy) שבה מקבל המטופל מידע וכלים מעשיים להגיע לשליטה טובה יותר, ולעבוד עם הפרעת קשב. המטרה של שיטות ההתערבות בקבוצה זו היא לסייע למטופל לשלוט ולנהל את עצמו עם מגבלות הפרעת קשב, ולממש את משאלות ליבו בצורה מותאמת למשאביו. הליבורטון וקופר (Halliburton & Cooper, 2015) הראו כיצד עובדים עם עקרונות ה ACT בעבודה עם נוער, ובכלל זה הם מתייחסים גם לנערים שברקע שלהם הפרעת קשב. בגישה זו, המטופל למעשה מקבל את קיומה של ההפרעה, על מגבלותיה, ולומד באמצעות משאבים אחרים לעבוד איתה בחיי היום יום, מתוך מחויבות וקבלה.לאורך השנים הוכח במחקרים רבים, ששיטת התערבות היעילה ביותר עבור ילדים הסובלים מהפרעת קשב, משלבת התערבות באוריינטציה קוגניטיבית-התנהגותית וטיפול תרופתי (Rajeh, Amanullah, Shivakumar & Cole, 2017; Smith, Barkley, & Shapiro, 2006 ).
הדרכת הוריםהדרכת הורים היא שיטת התערבות באמצעותה מטפלים בבעיות של ילדים, על ידי הכוונת ההורים. להדרכת הורים יתרונות רבים, והיא נמצאה יעילה כשיטת התערבות במגוון רחב של בעיות רגשיות והתנהגותיות בילדים. מחקרים הראו שהדרכת הורים היא שיטת ההתערבות היעילה ביותר בילדים צעירים, מתחת לגיל 9. הסיבה לכך, שהתנהגות הילדים בגילאים הצעירים מייצגת תגובה להתנהלות ההורים. שינוי בהתנהלות ההורים, מאפשרת לילד לשנות את התנהגותו. עשת (2015) הראה בספרו כיצד להשתמש במשאב ההורי ליצירת מרחב בטוח בבית ותנאים לחינוך ילדים. זיסר והייברג (Zisser & Eyberg, 2010) מציגים תוכנית בעבודתם סקירה של תוכניות התערבויות מכוונות להדרכת הורים בילדים, עם בעיות שליטה בהתנהגות, ובכלל זה עם ילדים הסובלים מהפרעת קשב. הם מוצאים בתוכניות התערבות קווים משותפים המהוות מדדים להתערבות – ונטליציה רגשית, שיום המיומנויות והבעיות המשפחתיות, תוך התייחסות להפרעה כגורם משפיע עליהם, מתן הסברים רציונליים לגבי תחושותיהם, קבלה ותרגול מיומנויות בניהול מצבים משפחתיים. הם מציגים שתי מודלים להתמודדות עם בעיות שליטה בהתנהגות: א. מודל ממוקד מעורבות ישירה בהורות (Parent-Direaction Interaction - PDI) מוקדי הטיפול מכוונים למיומנויות ההוריות ותגובות ההורה לילד.ב. מודל ממוקד מעורבות ישירה בילד (Child-Direction Intraction- CDI) מוקדי הטיפול הוא בהתנהגויות הילד , וכיצד ההורה יכול להגיב אליו. בשניהם מגיעים לאותה תוצאה , שינוי האינטראקציה של ההורה מול הילד, במטרה לשנות את ההתנהגות של הילד. הדרכת הורים מוכרת כשיטת התערבות יעילה גם בהתמודדות עם ילדים ונוער הסובלים מהפרעת קשב. לפי ראסל בארקלי (Barkley, 2015), אחד מגדולי הפסיכולוגים בתחום, הדרכת הורים הוא הטיפול היעיל ביותר בהתערבות מקצועית בילדים הסובלים מהפרעת קשב. הדרכת הורים מאפשרת להורים לקבל מידע על הפרעת קשב, בהיותה גנטית (ברוב המקרים) לזהות דמיון ושוני בין התנהלות הילדים לבין התנהלותם, ולמצוא כלים לעבודה יומיומית עם הפרעת קשב, המותאמת להורה כמוריש ולילד כמטופל. קולן (Colleen, 2006) פורס בספרו התערבויות בילדים עם הפרעת קשב באמצעות הדרכת הורים. גם ספרו של בארקלי (2003) לשלוט ב- ADHD, מכוון לכלים להדרכת הורים כספר עזרה עצמית. ההדרכה נעשית באוריינטציה קוגניטיבית-התנהגות או אדלריאנית – ובפרט שלמטפל הכשרה מתאימה לשיטת, וניסיון בטיפול בהפרעת קשב. בהדרכת הורים מקבלים ההורים והסביבה החינוכית (בית ספר) מידע וכלים לנהל תפקודי ניהול יעילים, והעצמה של תחומים בהם ילדים עם הפרעת קשב יכולים להצליח, לצד כלים להתמודדות עם התחומים בהם ישנו קושי. התיווך ההורי נמצא כמוריד מתח, ומשפר את ההסתגלות והתפקוד של הילדים עם הפרעת קשב. חשוב מאוד בהדרכת הורים בהתמודדות עם הפרעת קשב, להכיר את מגבלות ההפרעה והשלכותיה על התקשורת וההתנהלות היומיומית. תוצאה של התערבות טובה בהדרכת הורים תביא את הילדים לפתח תחושת שייכות למשפחה (ולכיתה), בד בבד עם היכרות עם ממיומנויות חזקות אצלהם, כמשלימות את הקבוצה. הקניית המיומנויות ההוריות חייבת להיות מותאמת להתמודדות עם הפרעת קשב. הדרכת הורים כללית - לא תתאמנה במקרה זה.הדרכת הורים יכולה להינתן כטיפול פרטני או במסגרת סדנת הורים. לכל אחת מההתערבויות היתרונות שלה. בנמצא מספר תוכניות התערבות להדרכת הורים. חלקן אפילו ניתנות במסגרות הציבוריות – דוגמת תוכנית POET (אבירן, פריש, ברמן ורוזנבלום, 2017), תוכנית באמצעותה מספקים להורים כלים לניהול תפקודי ניהול של הבית, בהתייחס למגבלות הפרעת קשב של ילדיהם, בהנחה שיש ילדים נוספים בבית, וכנראה גם אחד ההורים הוא מוריש פוטנציאלי.
ניתוח יישומי התנהגות (ABA): ניתוח יישומי התנהגות היא שיטת התערבות פסיכו-חינוכית שנעשית דרך סביבת הילד. השיטה מתאימה מאוד לטיפול בילדים – בבית ובמסגרות החינוך. בניתוח יישומי התנהגות, לומדת הסביבה של הילד הסובל מהתסמונת, את היחסים הפונקציונליים בין הילד לבין והסביבה. כלומר – הסביבה לומדת כיצד הילד מפעיל את הסביבה (הורים ומורים) וכיצד הסביבה מפעילה את הילד. הסביבה של הילד משתנה באמצעות שינוי התנהלות של הסביבה במונחים התנהגותיים, ובכך משתנה גם ההתנהגות של הילד. הגישה מכוונת לשיפור המוטיבציה של ילד להשתמש במיומנויות מקובלות להשגת מטרותיו. הגברת תחושת ההצלחה עם מתן כלים ותחושת מסוגלות – באמצעים התנהגותיים מביאה לשיפור תפקודי. הצלחה תפקודית עם תיווך נכון של הסביבה משפרת גם את ההרגשה של הילד יעילות התערבות זו מקבלת ביטוי בעבודות רבות. לדוגמא, בעבודה מקיפה של וויל והמפבורן (Will & Hempburen, 2015) , הם מפרטים כיצד להתאים תוכניות ABA להפרעות נוירו-התפתחותיות , ולסייע בכך לצוותים חינוכיים ולהורים לנווט את התנהגותם. בעבודה אחרת של פולהם וושביש (Pelham & Waschbusch, 1995), ישנה התייחסות לטיפול התנהגותי (Behavioral Therapy - BT), שמראה כיצד טיפולים התנהגותיים מסייעים לאנשי חינוך לנווט ילדים עם הפרעת קשב לריסון, איפוק והבלגה. יחד עם זאת, קצב השינוי בילדים עם הפרעת קשב איטי, בהשוואה לילדים ללא רקע זה.
טיפול פסיכולוגי אינטר-סובייקטיבי: באופן כללי גישה דינמית פחות יעילה לאנשים הסובלים מהפרעת קשב. למרות שביון (2018) כותב בספרו על הקשר בין קשב ופרשנות בטיפול דינמי– לא מוכרת לי פרקטיקה טיפולית שצמחה מגישתו לטיפול בילדים ונוער עם הפרעת קשב. לגישתו, לפרשנות דינמית טובה של מציאות במצבי ספק – נדרש מהפרט יכולת לתזמן בין מציאות חושית למציאות נפשית. מאחר שהפרשנות נעשית על ידי המציאות הנפשית, מתבקשת הפניית תשומת לב למשמעות הגירויים ואופן השפעתם על העבודה המנטלית של הפרט במצבי ספק. בגישה התייחסותית (ראה גם אינטר-סובייקטיבית) מוצעים יותר קלים להתמודדות עם הפרעת קשב בטיפול. לטיפול פסיכולוגי בגישה זו הצלחה טובה בנושאי התמודדות חברתית ושיפור התפיסה העצמית. הרציונל של הטיפול מבוסס על העובדה שהפרעת קשב היא הפרעה שקופה, שאין הסבר מדיד אחד לקיומה. לכן המטופל מפתח פרשנויות משלו כגורמים להתנהגותו, מבלי להתייחס לקיומה של התסמונת. מאחר שהמטופל לא ער לכל התגובות שלו, וליכולת שלו לקלוט מידע רב ולהגיב לו לעט (או בעיטוי הלא-נכון) – הסתגלותו החברתית נפגעת. חווייתו הסובייקטיבית את עצמו בחברה משליכה על יכולת ההיקשרות שלו, ועל יחסי הגומלין שלו עם הסביבה.עבודתו של שדלר (Shedler, 2012), יכולה לספק אישוש תיאורטי ליעילות התערבויות פסיכודנמיות בגישה ההתייחסותית לילדים עם בעיות ויסות. בעבודתו הוא מראה יעילות גבוהה מאוד ובהתערבות קצרת מועד בקשיים הסתגלותיים, וקושי חברתי. בגישה לומד המטופל כיצד הוא מגיב לסביבה, ובתהליכי העברה בטיפול הוא לומד כיצד לשנות את התגובות שלו לאירועים, מתוך עיבוד רגשי של הייצוגים שהאינטראקציה החברתית. הטיפול הפסיכותרפי הדינמי ניתן כטיפול תומך (ברובד השלישי של ההתמודדות). במסגרת הטיפול, לומד המטופל כיצד הוא מגיב לאינטראקציה חברתית, וכיצד הוא מופעל מאינטראקציה חברתית בהתנהלות היומיומית שלו ,בחדר הטיפול. ההנחה, שלאחר תקופת היכרות ומצירת מרחב בטוח בסטינג הטיפולי, המטופל ישליך בתהליכי העברה חוויות וקונפליקטים פנימיים בתחום ההתמודדות החברתית שלו, בחדר הטיפול עם המטפל. המטפל יוכל לסייע למטופל להגיע למודעות כיצד הוא מפעיל בתגובותיו את הסביבה, וכיצד הסביבה מפעילה אותה. שיפור המודעות, מסייע לו לתרגל עם המטפל עבודה עם חוויות סובייקטיביות בתקשורת הבינאישית.

אימון אימון, היא שיטת התערבות לא-טיפולית. אימון היא התערבות שניתנת ברובד ההתערבות השלישי. בתהליך האימוני נוצר קשר בין מאמן ומתאמן. בקשר הזה לומד המתאמן לזהות בארבעה שלבים כיצד לממש את שאיפותיו, למרות מגבלות הפרעת קשב (דולן ולנדאו, 2012; שגיא, 2017):א. המתאמן לומד לזהות את השאיפות (ישנם שמתייחסים אפילו למושג תשוקות) שלו. ב. להכיר בערכים ובמיומנויות שפיטות שבהם הוא משתמש כדי להגיע להישגים עד היום.ג. להכיר בחסמים העשויים להפריע לו לממש את שאיפותיו.ד. בחינה אינטגרטיבית – כיצד להשתמש בערכים שלו כדי להתמודד עם חסמים שלו, במטרה להגיע למימוש תשוקותיו.
באמצעות אימון, המאמן מלמד בני נוער להשקיע מאמץ באמצעות מיומנויות שעומדים לרשותם, במטרה להגיע ליעדים מוגדרים וברי מדידה. תרגול תבנית אימונית זו מאפשר לנער לעשות הערכה מותאמת לפני משימות בארבע שאלות מהותיות – מה המטרה, מה מפריע לי להגיע אליה, במה מהמיומנויות שיש לי אני יוכל להשתמש כדי הגיע אליה ואיך אני יודע שהגעתי ליעד – משוב (דולן ולנדאו,2012). אלו שאלות שרלוונטיות גם לעבודה עם בני נוער עם הפרעת קשב. אלא שיש להתחשב בגורמים שנובעים מהפרעת קשב. להבחין בין מגבלות שאני יצרתי בעקבות אמונות מוטעות על עצמי או על ההפרעה, לבין מגבלות אובייקטיביות שנובעות מתסמיני ליבה של הפרעת קשב, ואותן יש לעקוף כדי להגיע למטרות המוצהרות. הניסיון מלמד שעם מבוגרים ומתבגרים האימון היא שיטת התערבות מצויינת, כאשר למתאמן יש קבלה של הפרעת קשב, ומטרה ברורה שאליה הוא רוצה להגיע. כמה מיתרונותיו של האימון שמזכורים בספרות שהוא – מבוסס על המשאבים והכוחות של הנער ושהוא אינו יוצר תלות במטפל. יעילות האימון כשיטת התערבות נבדקה במחקרים רבים. בעיקר בקרב סטודנטים ומבוגרים. לדוגמא, קווויני ועמיתיו (Quinn, Ratey, & Maitland, 2000) מציגים בעבודה מקיפה תוכניות התערבות מבוססות אימון לסטודנטים עם הפרעת קשב. בעבודה אחרת הראו פריבט ויילנד (Prevatt, & Yelland, 2015) מודלים להתערבויות באמצעות אימון בקרב סטודנטים לקויי קשב. קוביק (Kubik, 2010) הראתה את התמורות שהושגו בעבודת אימון בקרב סטודנטים.בנושא זה, גם רייטקופ (2011) עסקה. היא העלתה בספרה את נסיונה רב-השנים באימון סטודנטים לקוי קשב, והראתה בו הצלחות רבות בתחום תפקודי הניהול, עמידה ביעדים והתמודדות עם משימות. בנוגע לילדים לנוער, שלו-מבורך וסיטבון-פרחי (2011) מראים פרוטוקול התערבות לאימון קשב שמתאים גם למתבגרים. בעבודתם מודל כיצד לטפל בנערים באימון קשב לפי פרופיל הקשב האישי שלו, בהתאם לתיאוריית רשתות הקשב עליה היא מבוססת. היא הציגה בדיון מחקרים שלה ושל עמיתיה, שהראו שיפורים תפקודיים בקרב בני נוער בכל הנוגע לגיוס משאבים להתמודדות מוגדרת וברורה – מטרת קצרת טווח, ושיפור ההתארגנות ללמידה בתפקודים אקדמיים. הגיל הצעיר ביותר שמצאתי במחקר שנערך באמצעות אימון בילדים עם הפרעת קשב, נעשה על ילדים בכיתות ה-ו בארצות הברית (Grades 5-6), ובו נעשה אימון לילדים עם הפרעת קשב בנושא אינטראקציה חברתית (עיין – Plumer & Stoner,2005). לא מצאי בסקירה שלו מחקרים התומכים בהתערבות באמצאות אימון בילדים. מגבלות האימון שהוא מחייב מוטיבציה, שמקורה בתועלת פנימית, דבר שנעדר מילדים צעירים. לעניות דעתי אימון אינו מומלץ לילדים, אלא למתבגרים ומבוגרים – ובפרט שיש להם אוטונומיה קוגניטיבית ומטרות ברורות לשינוי. מגבלה נוספת של האימון, שהוא לא עוסק בטעויות חשיבה, אלא מתמודד עם דרכי החשיבה הקיימות. לכן לא-מומלצות התערבויות באמצעות אימון כשלמטופל רקע של הפרעות קליניות נוספות – דוגמת חרדה, דיכאון והפרעות אכילה. מהדיון ניתן להקיש שהאימון היא שיטת התערבות מומלצת מאוד במתבגרים ומבגרים, כאשר למתאמן יש מטרות ברורות, והוא נדרש לתרגל כישורים להתמודדות עם מחסומים אפשריים במימושו. מודעות שחלק מהמחסומים נובעים מתסמיני ליבה של הפרעת קשב, וחלק מהרגלים לא מותאמים ואמונות מוטעות לגבי היכולות לביצוע מאפשרים הקצאת משאבים יעילה יותר. המתאמן לומד מהי מידת ההגבלה המציאותית שלו, שהפרעת הקשב יוצרת – זהו לעניות דעתי מהותו העיקרי באימון בהפרעת קשב.שילוב האימון במערך ההתערבות השלישי , במקבלות שהוצגו בדיון לעיל, מהווה שיטת התערבות מצויינת לבני נוער.
ריפוי בעיסוקריפוי בעיסוק הוא תחום טיפול רחב שמוגדר כטיפול הוליסטי, ומטפל במגוון קשיים יום-יומיים של מטופלים. בשנים האחרונות התערבויות בריפוי בעיסוק מותאמות למגוון רחב מאוד של קשיים בהתמודדות יומית של אנשים. פריד (2010) ערכה ספר מעניין מאוד וחשוב על התפיסה שמאחורי הריפוי בעיסוק כטיפול הוליסטי והומניסטי. בילדים עם הפרעת קשב ישנן מספר התערבויות חשובות בריפוי בעיסוק – בבעיות ויסות החושי, בתחום המוטורי ובתחום תפקודי הניהול. בילדים צעירים בגיל טרום-בית ספר, ריפוי בעיסוק הינו קו הטיפול העיקרי לטיפול בתסמונת. מאחר שהוא מלמד את הילד והוריו מיומנויות ויסות - מהות הבעיה בגיל הרך, הוא מסייע בהדרכה ובטיפול בילד להקלה ולשיפור התפקוד שלו. אחד מתוכניות הטיפול הייעודיות לעבודה עם ילדים עם הפרעת קשב הינו "טיפול Cog-fun". פרוטוקול התערבות שמכוון להתמודדות עם תפקודי ניהול ומבוסס על כלי ריפוי בעיסוק. קיימים 3 פרוטוקולים – גיל הרך, ילדים-ונוער ומבוגרים. הטיפול מועבר על ידי מרפאות בעיסוק שהוכשרו בשיטה. שיטה זו עוסקת בהקניה ותרגול של תפקודי ניהול לצעיר הסובל מההפרעה ולסביבתו. יש לציין, כי בילדים צעירים בגיל טרום בית ספר, ריפוי בעיסוק הוא שיטת ההתערבות הטובה ביותר (האן-מרקוביץ, ברגר, מנור ומאיר, 2017).
נוירו-פידבק רובין (2011) מנגישה בספרה את שיטת הטיפול בנוירופידבק במצבים שונים בעבודה עם מטופלים. מוצגת תשתית תיאורטית ומחקרים בתחומים בהם ניתן באמצעות שילוב בין- מודעות, אימון ונורופידבק – לשפר תחומי חיים. בספר היא מציגה את העקרונות שבבסיס השיטה, מחקרים והתנסויות בתחומים מגוונים ובכלל זה - שיפור ביצועים בספורט, שיפור תפקודי למידה, שיפור חווייתי (Well being), תפקוד בצבי לחץ, ויסות מצב-רוח אימון קשיבות, שיפור תפקודי קשב ותפקודי זיכרון. נוירופידבק היא שיטת התערבות שמבוססת על QEEG. זוהי התערבות המומלצת לפי פרוטוקולים רפואיים כהתערבות משלימה. הטיפול מטפל באדם ולא בהפרעת קשב. בניגוד לסטטוס-קוו שמוסכם וברור בספרות המקצועית והאקדמית לגבי מיקומה במערך הטיפול, בהלך הרוח הציבור ובתקשורת הפופולרית – קיים פולמוס ציבורי על מעמדה של השיטה כשיטת טיפול בהפרעת קשב. לא אכנס למחלוקות – האם ניתן להציג כאלטרנטיבה טיפולית או כטיפול משלים, אלא אפרט בעיקר את המוסכם בין גורמי רפואה למטפלים בשיטה. הנוירו-פידבק הוא לימוד שנעשה באווירה נעימה ונינוחה והוא מבוסס על התניה אופרנטית. הטיפול מלמד את הילד להעלות את העוררות המוחית באזורים האחראיים על העוררות ובקרת ההתנהגות. בכל מקבל המטופל כלים התנהגותיים לשלוט טוב יותר ברמת העוררות שלו, ולו ברמת המודעות. השליטה מספקת לו ביטחון שבעת הצורך אם יידרש ממנו ריכוז לטווח קצר – יש לו את הכלים, והוא מאומן בשימוש בהם - כיצד לעשות זאת. באמצעות מודעות מכוונת לשינוי רמות עוררות במוח, לומד המטופל לשנות את עבודת גלי המוח שלו, ומחליף גלים מסוג תטא (שמאפיינים מצבי מנוחה) בגלים מסוג בטא (שאופייניים מצבי ערנות). באמצאות תרגול ואימון מול מחשב, מקבל המטופל משוב בכל רגע נתון על עבודת גלי המוח שלו. רכישת תרגילים לשיפור עוררות, מביא לשינוי בפעילות גלי המוח. המשוב המיידי לשינוי מספק תנאים לתליות – תנאי בסיס בטיפול התנהגותי בו לומד המטופל לחבר בין שתי גירויים באמצעות למידה, בהקשר הנדון – המטופל למד לחבר עליה בעוררות עם תגובה במחשב. ההנאה מהתגובה מספקת חיזוק חיובי לפעולה. בסיום התהליך למטופל יכולת מותנית לשלוט בעוררות שלו באמצעות תרגילים שעובדים על שימוש בלי בטא במשימות. השיטה מלווה בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי, בזמן וגם לאחר סיום הטיפול (Rubia, et al., 2019; Van-Doren et al., 2017).
עבודות הראו יעילות לשיטה זו (דוגמת – ברנע, 2001; לוין, קפלן ותודר, 2010). ילדים שעברו טיפול זה הראו שליטה טובה יותר ביצירת עוררות מוחית יזומה – דבר שהעניק להם שליטה והפחית בצורה ישירה ועקיפה תחושות חרדה. אורלדנו וריברה (Orlando & Rivera, 2004) הראו שיפור במיומנויות חברתיות באיפוק ריסון והבלגה – לאחר טיפול בנוירופידבק בקרב בני-נוער תיכוניסטים. חסרונה של השיטה, שהיא מחייבת שליטה של המטופל ומודעות תמידית למצב העוררות העכשווי שלו. לצד מתן שליטה ויכולת לנהל קשב, לטווח הארוך – נדרש מהמטופל כל הזמן להיות במודעות למצבי הקשבי – מצב העוררות שלו, ולתרגל על בסיס קבוע מיומנויות שלמד, מאחר שהנטיה הטבעית של גוף הוא לחזור למצבו הטבעי. בפועל, הקצאת המשאבים של הילד לתפקוד וביצוע משימות יורדת לטווח מידי יורדת, בשל הצורך לשמור על קשב. לטווח הארוך – הצורך בהתמדה מביא לפרישה מהטיפול וקושי לעמוד בתרגול לאורך זמן. לעניות דעתי, שיטת התערבות זו חשובה בטיפול בילדים ונוער, ומשלימה בצורה טובה מאוד מקומות בהם הטיפול התרופתי אינו נותן מענה, בכך שהיא מעניקה לפרט תחושת שליטה – הידיעה שהוא יכול להשתמש בכלים שרכש בטיפול בתחומי חייו להעלות עוררות שהוא צריך – מורידה מתח בתפקוד היומיומי ומשפרת את התפקוד הכללי והחוויה הכללית.
ביופידבק: שיטת התערבות שמכונה משוב ביולוגי. השיטה אינה מהווה טכניקה טיפולית בפני עצמה, אלא מתלווה לטיפול, לרוב קוגניטיבי-התנהגותי. במהלך הטיפול בביופידבק מחברים למטופל אלקטרודות לתנוך האוזן או האצבע, ומאפשרים לו לראות באופן חזותי וגרפי, מנגנוני עוררות אוטונומיים בגופו. מטרת הטיפול היא לאפשר למטופל לקשר בין אמצעי חזותי לתחושות גופניות המייצגות עוררות יתר של מערכת העצבים ההיקפית. ברגע שהמטופל לומד לזהות סימנים אלו כמדדים גופניים, ומעלה אותם למודעות, הוא יכול לעבוד טוב יותר במצבי לחץ, להוריד דחק כתגובה להצפה חושית, ולבצע הרפיות יזומות במצבי לחץ. הטיפול מומלץ כמשולב עם טיפול קוגניטיבי-התנהגותי, בעיקר בילדים הסובלים מאימפולסיביות גבוהה והתפרצויות זעם. אני לעיתים עושה שימוש בביופידבק עם נוער בעבודה על ניהול כעס. הבנה שהכעס הוא שילוב בין 4 גורמים: עוררות גופנית – מצב דחק, פער בין ציפיות לתוצאות (מחשבות), מיומנויות חסרות לתגובה והתמודדות (התנהגות) ורגש אחד שמתריע על מצב סיכון – הכעס – תופיע התפרצות הזעם. הפרעת קשב, מעלה את סף התגובה של המטופל לגירוי. לכן, עבודה עם ביופידבק מאפשרת למטופל לזהות את העוררות וההצפה שהוא חש, ולבצע מיומנויות קוגניטיביות שלומד עם המטפל להתמודדות. לעיתים, טיפול בביופידבק ניתן בהמלצת גורמי רפואה – בעיקר פסיכיאטרים, במקביל לקו הטיפול התרופתי השלישי-תרופות הרגעה. זיהוי עוררות וקבלת כלים להתמודדות איתה – מאפשר לעיתים הורדת הצורך הקליני בטיפול התרופתי בתרופות מרגיעות. אולם, קו טיפולי זה מחייב מעקב רפואי אינטסיבי על ידי פסיכיאטר ילדים ונוער, במקביל לטיפול. יודגש שההחלטה לשינויים בתוכנית הטיפול התרופתית תעשה בהנחיית הרופא בלבד!!הביופדבק אינו יכול להחליף טיפול תרופתי בסטימולנטים. למרות ההיגיון הקליני, שאם הפרט למד להוריד עוררות אוטונומית, הוא יוכל גם ללמוד להעלותה, הניסיון הקליני מלמד שהשיטה אינה יעילה למטרה זו ואינה עומדת במבחן המציאות.
תוספי מזוןתוספי המזון רווחים היום והציבור עושה שימוש בהם כדי להתמודד עם חסרים טבעים או תזונה לקויה. נושא זה נבחן לעומק גם בעניין הפרעת קשב. בנמצא הורים רבים שנותנים לילדיהם תכשירים שמוגדרים כתוספתי מזון לטיפול בבעיות הקשב של ילדיהם. שלל התכשירים הניתנים על ידי ההורים גדול, ולרוב אינו בהתוויה רפואית, ובכלל זה – אומגה 3, זום, ויטמינים למיניהם, "מזון מלכות", חילבה ועוד. הכלל המנחה בתוספי מזון – שלא נותנים דברים שלא חסרים לגוף. במקרה הטוב הם לא נקלטים ונפלטים מהגוף, במקרה הרע – הם גורמים נזק, ומפרים איזון טבעי של הגוף. לכן בכל החלטה של שימוש בתוסף מזון נדרש להיוועץ עם הרופא המטפל. מנור (2006) ערכה בדיקה מטא-אליזה לגבי מזונות שמומלצים להפרעת קשב. לא נמצאו מזונות מיוחדים שמומלצים או אסורים. יחד עם זאת, תזונה בריאה, מאוזנת ומופחתת סוכרים תעשייתיים – יעילה לכולם, ואינה ייעודים לילדים עם הפרעת קשב. אטקינס מציין שתוספי המזון משלימים את העבודה התרפואיטית של התרופות (לעיון אטקינס, 2009; עמ'- 27). הוא מפרט כיצד מזון טבעי בריא מסייע בשיפור תפקודי הגוף והמוח.בעבודה עם הורים, אני מוצא יותר ויותר הורים שמשתמשים בתוספי מזון, בהמלצות גורמי הטיפול. ניסיון קליני ותיעוד מחקרי חוזר על עצמו בשני תוספי מזון - אומגה 3 ופוספטידין-סירין (ZOOM). לא אכנס בחיבור זה לדיון על הפעולה הנוירו-אנטומית שתכשירים אלו מבצעים. מחקרים חוזרים ומראים השפעה חיובית מסויימת של אומגה 3 על ריסון ושיפור במדדי קשב. לדוגמא – אווקי וניג (Hawkey & Nigg, 2014) הראו שבקרב ילדים שקיבלו אומגה 3 ופלסבו בתנאי מחקר כפולה סמיות – נמצאן מגמות של שיפור בעכבות לתגובה, זיכרון וקצב שליפה מהיר יותר. בעבודה אחרת הראה קייטל (Knittel, 2006) בקרב 41 ילדים הסובלים מהפרעת קשב, שטופלו במשך 12 שבועות באומגה 3, ומצא שיפור בויסות ובזיכרון. מילטה ועמיתיה (Milte et al., 2011) בדקו שיפור תפקודי בקרב 75 ילדים המאובחנים כסובלים מהפרעת קשב, וטופלו באופן מבוקר במרפאות ציבוריות. הם מצאו שיפור בתקופת טיפול של אומגה 3 במדדים של ניתור בין מעברים, זיכרון וקצב עבודה. לא נמצאו השפעות של אומגה 3 על תפקודים אקדמיים. לגבי ZOOM נמצאו השפעות בנוגע לויסות ומעברים. ה ZOOM הינו תוסף מזון המכיל פוספטידיל-סרין (Phosphatidylserine) ואומגה 3. אחד היתרונות של הפוסטידיל סירין הוא היכולת לעכב בליעה במעבר הסינפרטי. אך, הוא אינו יכול להיכנס לשם לבד ביעילות. האומגה 3 יכולה להיכנס בצורה טובה לסינפסה, אבל היכולת שלה לווסת את ההולכה העצבים חלקית. בשילוב של שניהם ביחד – האומגה 3 מהווה מאין "קטר" שמכניס את הפוסוטידיל סירין לסינפסה ולכן השילוב שלהם ביחד – יעיל. מנור ושותפיה (2011) ערכו מחקר מבוקר במפראה ציבורית בקרב מטופלים שקיבלו ZOOM , ומצאו מגמות שיפור בויסות ובעכבות. בצורה מובהקת יותר נמצאה יכולת טובה יותר להתמודד עם מעברים ושינויים. ממסקנתן שהוא מסייע לויסות. מסקנה דומה הגיעו היריאמה ועמיתיו (Hirayama, et al., 2013), בנוסך לשינוי גם בתפקודי זיכרון, המיוחס יותר לאומגה 3. בהמלצת רופאי קשב ניתן ה ZOOM כטיפול משלים בילדים צעירים מאובחנים בתסמונת, בגילאי טרום-ביס, במקביל לעבודת ריפוי בעיסוק. שימושים קליניים אחר של ה- ZOOM בהמלצת רופאי קשב, הוא בשילוב עם כיסוי תרופתי בממריצים, מאחר שהוא מרכך את נקודות כניסת הגוף להשפעת התכשיר והיציאה ממנו.

מה לא עובד? בעיקרון התאמת שיטת ההתערבות היא הדבר הנכון ביותר. ניתן להשתמש בכל אחת מהשיטות שהוצגו לעיל, אם מביאים בחשבון את מטרת ההתערבות ואת המסוגלות של הילד להשתתף בתהליך הטיפולי באופן פעיל. התאמה לא-נכונה של שיטת טיפול לצרכים של הילד, עלולה לפגוע בשיתוף הפעולה שלו ובנכונות שלו להשתתף בטיפול. בדיון להלן אני מבקש לבצע הבהרה לגבי שלוש התערבויות רווחות לילדים עם הפרעת קשב, שבגלל חוסר מודעות או תפעול לא נכון שלהם, ישיגו פספוס בטיפול בילד – הוראה מתקנת, רפואה משלימה ורכיבה טיפולית.באשר להוראה מתקנת, ילדים רבים שמאובחנים כסובלים מהפרעת קשב, מופנים – בעיקר על ידי הוריהם להוראה מתקנת. חשוב להבהיר שלושה מושגים חשובים בהקשר לדיון זה – הוראה מתקנת, הוראה מתווכת ושיעורים פרטים. הוראה מתקנת - היא שיטת התערבות שמכוונת לטיפול בקשייהם של תלמידים לקויי למידה. בהוראה מתקנת עוסקים באסטרטגיות למידה מכוונות למהות הקושי הלימודי של הילד. עד כיתה ג' הוראה מתקנת היא כללית ועוסקת בהקנייה כללית של טכניקות ואסטרטגיות למידה – בתחום קריאה וחשבון. אחרי גיל 9, לרוב בכיתה ג', ילדים הנחשדים כלקויי למידה מופנים להוראה מתקנת ספציפית. באבחנה של לקות למידה ניתן תיאור מדויק של מנגנוני העיבוד הפסיכו-לינגוויסטים הלקויים שפוגמים בתהליך הלמידה התיקני. בהוראה מתקנת עוקפים את הקשיים באמצעות ערוצים הלמידה החזקים שלו. הוראה מתקנת לרוב אינה יעילה לילדים עם הפרעת קשב. מאחר שלא לכל הסובלים מהפרעת קשב יש קשיים בקריאה, מתן הוראה מתקנת שלא מותאמת לגורמי קושי של הילד – מפספסת את המטרה. הוראה מתקנת לילדים עם הפרעת קשב תהיה יעילה בגילאים הצעירים א-ג, בעיקר בהקניית אסטרטגיות למידה. אם אין לילד לקויות למידה המשולבות עם הפרעת קשב – ההוראה המתקנת מפספסת את המטרה, ולכן מיותרת.שיעורים פרטיים הם תגבור לימודי במקצוע ספציפי, העוסקים בתוכן של קורסים ושיעורים. בשיעורים פרטיים עובדים לאט יותר ובתמיכה אישית יותר על נושאים שנלמדים בכיתה. אני מוצא שתלמידים הסובלים מהפרעת קשב, שמגלים קשיים לעקוב ולעבוד בקצב של הכיתה, אפשר לשלב בעבודה אחר הצהרים שיעורים פרטים. אך יש לקחת בחשבון את היכולת הקשבית שלהם להתרכז בשעות אלו.הוראה מתווכת היא טכניקת התערבות פסיכו-חינוכית שעוסקת בהקניית מיומנויות לגמישות מחשבתית ופתרון בעיות – כאסטרטגיה להתמודד עם קשיי למידה ותפקוד. הוראה מתווכת עוסקת בעיקר בהקניית תפקודי ניהול, היא מומלצת לילדים עם הפרעת קשב. שיטות התערבות כמו שיטת פוירשטיין – מלמדות את הילד להשתמש בכלים לפתרון בעיות כדרך להתמודדות בחיים. יופ מאיירס (2013) כתב ספר מומלץ מאוד שעוסק בפתרון בעיות כדרך להתמודדות בחיים. המלצותיו בספר מתאימות גם לעבודה עם ילדים עם הפרעת קשב. עניין אחר שאני מבקש להעיר הוא רפואה משלימה במסורות ההומיאופטיה והרפואה הסינית. הומיאופטיה קלאסית היא תחום טיפול הוליסטי שמטפל באדם (ויתולקס,2009). כמו גם הרפואה הסינית (ישיהו, 2000). בשיטות אלו מומחה בשיטת הטיפול מתאים רמדי (תרופה) המותאמת לפרופיל האישי של אדם. מאחר שאין שני אנשים זהים, אין שני טיפולים זהים, ואין תגובות זהות לטיפול. הטיפול ניתן למטופל מתוך כוונה לשפר את יכולות הריפוי הטבעיות הטמונות בו. החיבור בין שני המושגים "טיפול" ו-"טבעי" מבלבל הורים רבים והם רוכשים מוצרים תחת השם "טיפול טבעי" לטיפול בהפרעת הקשב של ילדיהם. אך תהיה זו טעות לרכוש תרופת מדף לטיפול במסורות אלו. נטילת תכשיר 'טבעי' שנרכש על ידי מוכר, ולא על ידי מומחה תהיה לכל הפחות לא-נכונה, ולעיתים בפוטנציאל שלה - היא יכול גם להזיק.התפיסה ההומאופטית אינה מכירה באבחנות קליניות לפי קלסיפיקציה אלא, התאמת רמדי לפי תכונות האדם, על עיקרון הדמיון – קרי- "דומה בדומה מרפא" (לוי, 1997). התאמת טיפול ההומאופטי תעשה על ידי מומחה בהומיאופטיה, לאחר תשאול מעמיק ויסודי, במסגרתו לומד המטפל את הפרופיל של הילד – ומתאים לו תרופה יעודית. שמואל שלו ערך מדעית את הספר הבסיסי בהומאופתיה של ויתולקס (עיין ויתולקס, 2009), בו הוא מציג את עקרונות הטיפול ההוליסטי בהומיאופטיה ואת משמעות הסימפטום לפי מסורת טיפולית זו.מניסיון קליני, ילדים שטופלו במשולב בהומיאופטיה קלאסית על ידי מומחה, הגיעו לשיפורים בתחומי חיים רבים. ישנם דיווחים בספרות המקצועית שמראים יעילות טובה כשמתמידים לעבוד על-פי ההנחיות המטפל. וניקר ( 2002, 1997) הראה כיצד הומיאופתיה משתלבת נכון עם רפואה קונבציונלית כמשלימות, בעיקר בהפרעות כרוניות, בהן הטיפול התרופתי הוא בעיקר סימפטומטי. במקומות אלו ישנו רציונל רפואי להשתמש ברפואה משלימה, מאחר שלהפרעות כרוניות גם השלכות משניות על התמודדות הפרט עם עצמו ועם הסביבה. זנדהאוז (2008) מציג בעבודתו כיצד לשלב הומיאפטיה ברפואה ילדים, במאמרו הוא מציג התערבויות שמשפרות את איכות החיים של ילדים. לעניין טיפול בילדים הסובלים מהפרעת קשב, ספרו של פריי (Frei, 2016) עוסק בתכונת הקשב לפי תפיסת ההומיאופטיה הקלאסית, וכיצד להתייחס לתלונה מרכזית של הפרעות בקשב, בתשאול של המטופל והתאמת הרמדי למקרה. הספר מפרט טכניקה ודוגמאות לתשאול. לפי הכותב הטיפול מסייע להתמודדות של המטופל עם תכונת הקשב החריגה, ולא משנה את התכונה. בעבודה אחרת שלו, בדק פרי ועמיתיו (Feri et al., 2005) בקרב 85 ילדים עם הפרעת קשב מטיפוס משולב, שטופלו בהומיאופטיה קלאסית לפי פרוטוקול טיפולי, בהשוואה ל 68 ילדים עם הפרעת קשב ואותן תלונות – שקיבלו פלסבו, נמצאו שיפורים מובהקים בויסות, מצב-רוח, איכות שינה וניתור בין משימות. לא נמצאו השפעות מהותיות על תפקודי הקשב והיפראקטיביות. לסיכומו של דיון, ניתן להקיש, שטיפול הומיאופטי מומלץ בעיקר בקו הטיפול הרביעי – כרפואה משלימה, והוא מסייע למטופל להתמודד עם חוסר ויסות כתומאה מהתמודדות שלו עם הפרעת קשב. אך, יש לזכור ולקחת בחשבון שלא ניתן לרפא את הפרעת הקשב בעזרתה. הדיון דומה גם לגבי רפואה סינית. לפי מסורת זו, כל אדם מתאים לרמדי על פי מאפיינים. התאמת הטיפול לאדן מתחילה תהליך ריפוי עצמי וחזרה לאיזון של מערכות הגוף. באמצעות דיקור וטיפולי מגע, עובדים על אזורים אנרגטיים, בין היתר בפאשיה של העור ומעוררות הזרמת דם ואיזון באזורים הללו. להשלמת התהליך לומד המטופל הרגלי חיים ותזונה שמתאימה לפרופיל שלו, ובאמצעות מנטרות – הוא לומד לשנות טעויות חשיבה, ולהחליפם באמונות המותאמות לצרכיו (ישעיהו, 2000). רגונס (1997) מפרט כיצד משולבת הרפואה הסינית עם הרפואה המודרנית בסיוע למטופלים להתמודד עם הפרעות כרוניות. באשר לטיפול בילדים עם הפרעת קשב, בלו (2009) מתארת כיצד מתייחסת הרפואה הסינית המסורתית להפרעת קשב – כתכונה קיצונית. הרפואה הסינית מסתכלת על מכלול הנתונים של המטופל, ומסייעת לו באמצעות רמדי, והשלמת תהליכי ריפוי באמצעות דיקור וטיפולי מגע – לשפר תפקודים אורגניים ומנטליים שנובעים מהתמודדות לא נכונה של המטופל על הפרעת קשב. באמצעות מנטרות מסייעים לאדם גם לסגל דפוסי חשיבה יותר אדפטיביים. הטיפול הינו משולב וכולל את כל הרבדים. מחקרים בילדים עם הפרעת קשב שטופלו ברפואה סינית מסורתית הפגינו שיפורים בתחומים המשלימים את התפקוד שלהם, בעיקר בתופעות הנובעות מהתמודדות לא נכונה עם הפרעת קשב. לי ועמיתיו (Li et al., 2011) מראים כיצד דיקור, המלווה במנטרות ותהליכי הרפיה - יכולים סייע בהטבה במצבים אקוטיים וכרוניים שנקשרים להתמודדות עם הפרעת קשב כמו – שינה, חריקת שיניים, הרטבת לילה, נוקשות, קושי במעברים ויציבות רגשית.סיכומו של דיון על הומיאפטיה ורפואה סינית ניתן להצביע עליהם כשיטות התערבות מצויינות ברובד הטיפול הרביעי, והם מסייעות לילדים להתמודד עם מצבים נרכשים כתוצאה מתמודדות לא נכונה עם הפרעת קשב. ציפיות נכונות מטיפול, ובחירת מטפל נכון בתחומים אלו יכולים לסייע למטופלים בתחומים שונים ולשפר את איכות חייהם של הסובלים מהפרעת הקשב, לאו דווקא בתחום הקשב והריכוז, אלא בתחומים נוספים.
נושא אחרון שדורש הבהרות - רכיבה טיפולית. תחום טיפול פופולרי מאוד בילדים. ברכיבה טיפולית, מטפל עובד עם הילד באמצעות מיומנויות רכיבה על מיומנויות ויסות שונות. לא הוכח שהטיפול ברכיבה טיפולית עוזר למיומנויות קשב בצורה ישירה. אולם, מחקרים ועדויות קליניות מראות ששימוש נכון ברכיבה עשוי להעצים את הילד – שליטה בסוס, שיפור מיומנויות קואורדינציה וויסות, במשולב עם ריפוי בעיסוק – יכולים להוות נתבך נוסף בטיפול. בנייר עמדה שהוציא האיגוד הישראלי לרפואת ילדים (2013) נכתב שאין התוויה רפואית לטיפול בילדים עם הפרעת קשב ברכיבה (לעיון עמ 8) מאחר שלא נמצאה לו יעילות בהתמודדות עם תסמיני ההפרעה או עם התמודדות לא נכונה איתה.
לסיכום, איך יודעים איזה טיפול להתאים ?אין משמעות לסדר הופעת שיטות ההתערבות שפורטו לעיל. ההתאמה צריכה להיעשות לפי צרכי המטופל והאמונות ההוריות של הוריו (בילדים ונוער). המחקר מראה שהטיפול היעיל ביותר כולל טיפול תרופתי והדרכה באוריינטציה קוגניטיבית-התנהגות. יחד עם זאת, במשך למעלה מעשור שאני מטפל באנשים עם הפרעת קשב, אני מוצא שהתאמת השיטה לאמונות המטופל, ולאמונות הוריו לגבי מהות ההפרעה והטיפול בתסמיניה באמצעות תרופות – היא זו שמובילה לתוצאות הטובות ביותר. מטופל שנציע לו טיפול מתאים ולא ישתף פעולה, עשוי להציג תוצאות פחות טובות. הצעתי למטפלים ולעוסקים בהכוונת הורים בטיפול בילדים עם הפרעת קשב, נוגעות לשלושה עקרונות חשובים:א. לעבוד עם הרופא המטפל של המשפחה. הרופא מכיר את האמונות ההוריות ויכול לבצע איתם תיאום ציפיות. הכנה של הרופא תאפשר להורים להגיע למטפל שהם יודעים מה הם רוצים ובעיקר – מה הם לא רוצים.ב. לא לשכנע הורים. חשוב שהמטפל שמלווה את הנער והוריו, יהיה רגיש לאמונות ההורים לגבי הטיפול. גם אם הורה בחר בדרך שהספרות לא תומכת בה, חשוב לתמוך בהורה, לבדוק איתו את השיקולים בבחירת דרך ההתערבות, וכיצד ליישמם בפועל. לאפשר להורה לרכוש ידע מבוסס (ולא מהרשת) על מתווה הטיפול שהוא בחר. ג. בכל דרך טיפולית שבחר המטופל, בכל העת – יש "להישאר עם היד על הדופק", שהמטופל לא מידרדר בתפקודו. לדאוג לבצע ניתור תפקודי קבוע.
כפסקת סיכום – הוצגו לעיל התערבויות שכיחות לטיפול בילדים ונוער הסובלים מהפרעת קשב, שנמצאו להן ביסוס בספרות כיעילות. מאמר זה נכתב כדי לספק להורים ולאנשי מקצוע, שאינם מתחום הרפואה, סקירה של התערבויות שלהן בסיס מחקרי או קליני של יעילות. התאמת הטיפול למטופל מחויבת להיערך בשיתוף ההורים, המטופל והמטפל. לכל ההתערבויות שהוצגו יש פרוטוקולים, והתאמת הטיפול הטוב ביותר היא לעיתים עניין של ניסוי ותהייה.

מקורותאבידן, א., פריש, כ. ברמן, ס. ורובנבלום, ש. (2017). כיצד הורים עם תסמינים של הפרעת קשב את תהליך ההתערבות בגישת POET – רשמים ראשוניים. כתב העת הישראלי לריפוי בעיסוק, 26 (3), 234-221.אטקינס, ר. (2005). תוספי מזון. תל אביב: פוקוס אמסלם, ד., דר, נ, עפרון, מ,... ואחרים (2016). סוגיות באבון הפרעת קשב וריכוז מזוויות רפואיות שונות והטיפול בלוקים בה. הרפואה, 156 (1), 51-48.בארקלי, ר. (2003). לשלוט ב- ADHD : המדריך השלם והמוסמך להבנת הפרעת קשב. תל אביב: גלילה.ביון, ו. ר. (2018). קשב ופרשנות. תל אביב: תולעת ספרים.בלו, ט. (2007). הפרעת קשב ברפואה הסינית המסורתית. חותם סין – כתב העת לרפואה סינית, 5, 42-39.ברנע, ע. (2001). המוח יכול-נוירופידבק כטיפול. גלילאו, 46, 35-30.גיל, צ. , טמיר, א. (2019). הראיות לפסיכותרפיה מבוססת ראיות. [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב 25/7/2019, מאתר פסיכולוגיה עברית: https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3830דולן, ש. ולנדאו, א. (2012). מה שחשוב באימון: אימון לפי ערכים. תל אביב: המרכז לניהול ואימון לפי ערכיםדופול, ג.ג. וסטונר, ג. (2010). ADHD בבתי ספר: אסטרטגיות הערכה והתערבות. קרית ביאליק: אח.האיגוד הישראלי לרפואת ילדים (2013). רכיבה על סוסים טיפולית וטיפול באמצעות סוסית: נייר עמדה בעקבות המלצת ועדת האיגוד הישראלי לרפואת ילדים. ירושלים: ההסתדרות הרפואיתהאן-מרקוביץ, ג'., ברגר, א., מנור, א. ומאיר, ע. (2017). בחינות יעילות התערבות קוגניטיבית-תפקודית בשיפור תחושת המסוגלות העצמית בביצוע תפקודי בקשב ילדים עם הפרעת קשב. כתב העת הישראלי לריפוי בעיסוק, 26 (3), 249-235.וינקר, ש. (2002).עמדות וידע רופאי משפחה לגבי תחומים שונים של רפואה משלימה. הרפואה, 141 (10), 887-882וינקר, ש. (1997).טיפולים הומיאופטים: מטא-אנליזה של תוצאות מבוקרי פלסבו. כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה, 45, 23-21.זנדהאוז, י. (2008). רפואת ילדים משולבת – הומיאופטיה כחלק מהארסנל הטיפולי בילדים. כתב העת הישראלי לרפואת ילדים, 63, 47-43.ישעיהו, ב. (2000). סודות מעמקי הרפואה הסינית העתיקה. בריאות על בוריה:מגזין הישראלי לבריאות ורפואה, 78, 43-40.לוי, מ. (1997). דומה בדומה ירפה: על הומיאופטיה. איתנים,1, 9-7.לוין, י., קפלן, ז. ותודר, ד. (2010). נוירופידבק: עיצוב פעילות החשמלית המוחית כדרך טיפול בהפרעות נוירופסיכיאטריות. מדיסין-פסיכיאטריה,15, 34-30. מאיירס, י. (2013). פתרון בעיות כשיטת טיפול בילדים. קרית ביאליק: אח. מנור, א. (2006). תזונה והתנהגות: השלכות לגבי תפקודים של ילדים בבית הספר. מגזין מכון תנובה למחקר, 19 19-17. מנור, א. וטיאנו ש. (2012). לחיות עם הפרעת קשב ריכוז והיפראקטיביות – ADHD (מהדורה שלישית). תל-אביב: דיונון.עשת, י. (2015). הורות בדרכי שלום: הקניית כישורים בדרכי נועם. הוצאה פרטית. פריד, א. (2010). ריפוי בעיסוק:טיפול הומניסטי. תל אביב: משרד הבטחון.רגונס, א. (1997). רפואה סינית – מאמנות עתיקה לרפואה מודרנית. איתנים, 17, 9-7.רייטקופ, א. (2011). להקשיב להפרעת קשב. קריית ביאליק: אח.רובין, א. (2011). נוירופידבק. חולון: המכללה האקדמית החלופיתשגיא, ז. (2017). הפרעת קשב ואימון אישי כהתערבות לשיפוא מכלול התפקודים. פסיכואקטואליה, ינואר 2017, 44-38.שלו-מבורך, ל. וסיטבון-פרחי, מ. (2011). הפרעת קשב וריכוז. בתוך, בתוך: נ., מור, י., מאיירס, צ., מרום, וא. גלבוע - שכטמן (עורכים), טיפול קוגניטיבי התנהגותי בילדים: עקרונות טיפוליים (עמ' 286-267). תל אביב: דיונון
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder. (5rd ed). Washington, DC :AuthorBarkley, R.A. (2015). Attention deficit hyperactivity disorder: A handbook for diagnosis and treatment (4 rd ed). New York: Guilford Press.Biederman, J. (2005). Attention deficit hyperactivity disorder: a select overview. Biological Psychiatry, 57 (11), 1215-1220.Bloch, M.H., & Qawasmi, A. (2011). Omega 3 fatty acid supplementation for treatment of children with attention deficit hyperactivity disorder symptomatology: systematic Review and Meta-anlaysis. Journal of American Academy Child and Adolescent Psychiatry,50 (10), 991-1000. Braswell, L. & Bloomquist, M.L. (1991). Cognitive behavioral therapy with ADHD children. New York: The Guilford Press. Colleen, A.R. (2006). The ADHD parenting handbook. Lanham: Taylor Trade Publishing. Cooper, R.E., Tye, C., Kuntsi, J., Vassos, E., & Ashrson, P. (2015). Omega-3 polyunsaturated fatty acid supplementation and cognition: A systematic review and meta-analysis. Journal of Psychopharmacology, 29 (7), 753-763. Dujovne, V. F., Barnard, M. U., & Rapoff, M. A. (1995). Pharmacological and cognitive-behavioral approaches in the treatment of childhood depression: A review and critique. Clinical Psychology Review, 15, 589–611.Frei, H. (2016). Homeopathy and adhd: Treatment concept with polarity analysis. London:Frei, H., Rgula A., Von-Ammon, A., Kaufman, F., Walter, D., Collenberg, M., Fuhrer, K., Hassink, R., Stienlin, M., & Thurnesen, A. (2005). Homeopathic treatment of children with attention deficit hyperactivity disorder: a randomised, double blind, placebo controlled crossover trial. European Journal of Pediatric, 164 (12), 758-767.Hawkey, E., & Nigg, J.T. (2014). Omega 3 fatty and adhd: blood analysis and meta-analytic extension of supplementation trials. Clinical Psychology Review,34,496-505. Halliburton, A.E., & Cooper, L.D. (2015). Application and adaptation of acceptance and commitment therapy (ACT) for adolescents. Journal of Contextual Behavioral Science, 4, 1-11.Hirayama, S., Terasawa, K., Inoua, T., Tatsumi, M., & Purpura, M. (2013). The effect of phosphatidylserine administration on memory and symptoms of attention‐deficit hyperactivity disorder: a randomised, double‐blind, placebo‐controlled clinical trial. Journal of Human Nutrition and Dietetics, 17 (2), 284-292. Kazdin, A.E., & Wiesz, J.R. (2010). Introduction: Context, background, and goals. In, J.R. Wiesz & A.E. Kazdin (Eds.), Evidence-based psychotherapies for children and adolescents (2rd ed). (pp.3-9).New York: Guilford Press.Knittel, L. (2006), Focus on help for ADHD. Natural Foods Merchandiser, 27 (10), 107-112.Kubik, J.A. (2010). Efficacy of coaching for adults with ADHD. Journal of Attention Disorder, 13 (5), 442-453.Milte, C.M., Sinn, N., Buckley, J.D., Coates, A.M., Young, R.M., & Howe, P.R. (2011). Polyunsaturated fatty acids, cognition and literacy in children with ADHD with and without learning difficulties. Journal of Child Health Care, 15 (5), 299-311.Li, S., Yu B., Zhou D., He, C., Kang. L, Wang, X., Jiang, S., & Chen, X. (2011). Acupuncture for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews 11, 4, 99-131Orlando, P., & Rivera, R.(2004). Neurofeedback for elementary students with identified learning problems. Journal of neurotherapy, 8 (2), 5-19.Pelham, W., & Waschbusch, D.A. (1999). Behavioral intervention in attention deficit/hyperactivity disorder. In, H.C. Quay, & A.E. Hogan (Eds.), Handbook of disruptive behavior disorders (pp. 255-278). New York: Kluwer AcademicPrevatt, F., & Yelland, S. (2015). An empirical evaluation of ADHD coaching in collage students. Journal of Attention Disorder,19 (8), 666-677.Quinn, P., Ratey, N., & Maitland, T. (2000). Coaching college studemts with ADHD. Silver Spring: Advantage BooksRajeh, A., Amanullah, S., Shivakumar, K., & Cole, J. (2017). Intervention in ADHD: A comparative review of stimulant medications and behavioral therapies. Asian Journal of Psychiatry, 25, 131-135. Rubia, K., Criaud, M., Wulff, M., Alegria, A., Brinson, H., Barker, G., & Stahl, D. (2019). Functional connectivity changes associated with fMRI neurofeedback of right inferior frontal cortex in adolescents with ADHD. NeuroImage,188, 43-58.Solanto M.V. (2011). Cognitive behavioral therapy for adult ADHD. New York: The Guilford Press. Smith, B.H., Barkley, R.A., & Shapiro, C.J. (2006). Attention deficit/hyperactivity disorder. In, C.J. Mash, & R.A. Barkley (Eds.), Treatment of childhood disorders (3rd ed). New York: The Guilford Press. Van-Doren, J., Hienrich, H., …, & Studer, P. (2017). Theta/beta neurofeedback in children with ADHD: Feasibility of a short-term setting and plasticity effects. International Journal of Psychophysiology,112, 80-88.
Vernon, D., Egner, T., Cooper, N., Compton, T., Niedland, C., Cheri, A., & Gruzelier, J. (2003). The effect of training distinct neurofeedback protocols on aspects of Cognitive Performance. International Journal of psychophysiology, 47, 75-86Will, E. & Hepburn, S. (2016). Applied behavioral analysis for children with neurogenetic disorders. International Review of Research in Developmental Disabilities, 49, 229-259.Zisser, A., & Eyberg, S.M. (2010). Parent-child interaction therapy and the treatment of disruptive behavior. In, J.R. Wiesz & A.E. Kazdin (Eds.), Evidence-based psychotherapies for children and adolescents (2rd ed). (pp.179-193) .New York: Guilford Press.