היבט אחר על תסמונת חוסר קשב והיפראקטיביות (ADHD) - הפרעה או שונות ?/ גיל מאור
המאמר פורסם בכתב העת "נפש", גליון 23-24 שנת 2006
הקרימינולוגיה חוקרת את האדם הסוטה אשר בהתנהגותו משום הפרת חוק. הקרימינולוגיה היא מדע האדם וחוקרת את האדם הסוטה ואת הדינאמיקה שלו עם הסביבה. במרבית הגישות המתייחסות לתופעת הסטייה ניתן לראות כי הסטייה היא תהליך שכולל שונות והטבעת תווית. שתי התופעות הבולטות בתחום הסטייה היא הפשיעה והחולי הנפשי, שלעיתים אף יש זיקה ביניהם בתופעה משותפת - אחת מהם היא תסמונת חוסר קשב והיפראקטיביות. לתסמונת זו קומורבידיות גבוהה עם פתולוגיות נפשיות נוספות ועם התנהגות עבריינית (Gilbert et al, 2004). שכיחותה הגבוהה והיותה הסיבה השכיחה ביותר של פניה של בני נוער למרכזי הטיפול הנפשיים מהווה מושא למחקר רב. בחיבור מועלת תהייה האם תסמונת זו היא סטייה מעצם היותה פתולוגיה נוירו-התפתחותית, או שמא מדובר בשונות שהקונסטיטוציה החברתית סביבה היא המציגה אותה כהפרעה. אנסה בחיבור הנוכחי להטיל ספק במגמה הרווחת שהתסמונת היא בגדר הפרעה פסיכיאטרית, אעשה זאת באמצעות המיתוגן, אבן יסוד בתורתו ההוליסטית של שוהם. אציג דרך הסתכלות שונה על התסמונת המבוססת על דמיון מודרך ויצירתיות- שתי תכונות שבעלי התסמונת זכו בה. בהקשר זה מומלץ לעבד את האוטנטיות של בעלי התסמונת באמצעות דיאלוג, ביבליותרפיה ודמיון מודרך.
תמונה קלינית ואטיולוגיה של התסמונת
תסמונת חוסר קשב וריכוז עם וללא היפראקטיביות (Attention deficit /hyperactivity disorder) (להלן ADHD) ( APA, 2000) הינה תסמונות נוירו-התפתחותית שהלוקים בה מאופיינים בפגיעה בתהליכים ובפעילות המוח מלידה. התסמונת נוגעת לכ 10% מהאוכלוסייה ומסתמן לאור עיון בעבודות ששכיחותה עולה משנה לשנה. יש הגורסים כי עליה זו נובעת מזיהוי מוקדם יותר של התסמונת ויש הגורסים כי שכיחותה מתרחבת. כך או כך, שכיחותה עולה בהתמדה במהלך עשרים השנים האחרונות ( Barkly,1990, 1998; Sadock &Sadock, 2003). אם בשלהי שנות ה-80 התייחסו העבודות לכ-4% מכלל האוכלוסייה (Barkly, 1990), כיום הנתונים מתייחסים לשכיחות העולה על 10% (טיאנו ומנור, 2005). בין מאפייניה של התסמונת ניתן לראות חוסר קשב, קשיי תכנון, היפראקטיביות, אימפולסיביות, חוסר סדר, קשיים אקדמיים, דימוי עצמי נמוך, נטייה לחיפוש ריגושים, קשיים חברתיים, למידה ישירה ועקיפה איטית וטונוס שרירים נוקשה בכתפיים ובצוואר. לצד זה, מצאו חוקרים כי לקויי קשב גם מאופיינים ביצירתיות, דמיון מפותח ויכולת סוגייסטיבית גבוהה (ברקלי, 2003; מנור וטיאנו, 2005). למרות ערב רב הספרות המחקרים והעיונית שנכתבה בנושא, טרם התגבשה תמימות דעים בין החוקרים באשר לאטיולוגיה של התסמונת. חוקרים מצאו שורה של ממצאים אורגניים המעידים על דפוס פעילות רה-אקטיבי של מערכת העצבים המרכזית והפריפריאלית, אותן ניתן לבחון ולמיין לליקויים אנטומיים, תפקודיים (נוירולוגי) אנדוקריניים ומטבוליים, אי לכך בספרות מסווגת התסמונת כנוירו-התפתחותית (אמן, 2002; מאור, 2003; מנור וטיאנו, 2005). אנגל-אלדר ובן-אפרת (2005) הגדילו לעשות שאף התייחסו בעבודתם לסיבתיות, המהווה אינדיקציה להתפתחות מחלות נוספות- ליקוי במערכת הדופמינרגית. אולם מרבית החוקרים וגם כותב החיבור, מתייחסים לממצאים אלו כמתאמים בלבד (גם Gillberg et al, 2004), שכן מאפיינים רבים מאלו מהווים גם חלק מתמונה רחבה של תסמונות אחרות. מה גם שהם נלמדו במערכי מחקר מתאמיים, ומתודולוגית הנחת סיבתיות ממערך מחקר שכזה אינה אפשרית. כמו כן, מעצם היותו של ה ADHD מאופיין כתסמונת ולא כתיאוריה, הקשר בין מרכיבי התסמונת אינו מחייב ואינו מתחייב ממקור אחד. עיון בעבודתם של אנגל-אלדר ובן-אפרת (2005) לא מאפשר קביעה האם התמונה שהם הציגו כ ADHD מוקדם בקרב נפגעי נפש מאושפזים, הלוקים במחלות נפש נוספות (קומורבידיות) כמו סכיזופרניה, אינה מהווה סימפטום מוקדם של סכיזופרניה. גם אורגנית הדמיון בין התסמונות מהווה נושא המחייב דיון מעמיק בעניין וביצוע אבחנה מבדלת נאותה. מה גם ששיטות מחקר המבוססות על ניתוח רטרואקטיבי של חולי נפש ואפיון תכונות, ערב פריצת מחלה זכה לביקורת בעבר. מאור (2003) אפיין את הפרופיל האישיותי של לקוי קשב וריכוז בהתבסס על תורת האישיות של אייסנק (Eysenck & Eysenck, 1977). בעבודתו נמצא כי דפוס מערכת העצבים המרכזית והמשנית מהווה פוטנציאל להפרעות מוחצנות- נמצא פרופיל אקסטרוברטי מובהק בקרב לקויי קשב. אולם, המרכיב המהותי יותר לניבוי פתולוגיות נוספות הוא המרכיב הסביבתי כפי שבא לידי ביטוי בממד הנוירוטיסיזם (לעיון שוהם, אדד ורהב, 2004). לקויי קשב נמצאו כבלתי יציבים בממד זה, נמצאה השפעה ישירה של גיל האבחון, ככל שהפרט מאובחן מוקדם יותר כך הוא יטה ליציבות בממד הנוירוטיסיזם. תיאוריות המתייחסות לאדם כבלתי נבדל מסביבתו (לוין, אדלר, בנדורה ואחרים) מאששות קו זה. לא ניתן להבין אדם ללא הסתכלות על סביבתו. כאשר אדם שונה בהתנהגותו, השוני הוא תוצאה של אורגניזם, סביבה והדינאמיקה ביניהם. בשנים האחרונות רואים יותר עבודות של חוקרים שעוסקים בהקשרים סביבתיים של התסמונת (כמו היקשרות ודחייה חברתית). כקרימינולוג העוסק בחקר האדם הסוטה, חובתי לבחון כל פנומן בשתי "משקפות" שונות- האדם והסביבה. נדרש לבחון את האינטגרל ביניהם ולהציג בכל תופעה באופן מדעי את יכול הבחינות ולהסיק ממנה כלליות- דרישות היסוד של כל ידע מדעי (וולף, 2002).
ADHD כסטייה חברתית
במונחים סוציולוגיים, הסטייה מאופיינת כשונות מהנורמה. גוד (Goode, 2001) מתייחס לשתי גישות מרכזיות בחקר הסטייה- 'הגישה הריאקטיבית' ו'הגישה הנורמטיבית'. שתי הגישות מבוססות על תהליך דו גורמי של שונות ותיוג. גם שוהם (שוהם ושותפיו, 2004; שוהם ורהב, 1983) מביא מערכת המבוססת על הוויה סוטה (הכוללת סטייה ערכית והתנהגות סוטה) והליך תיוגי. אדד (1981, 1989) הוסיף למודל של שוהם מרכיב נוסף, אותו מכנה 'חוסן אנטי תיוגי' – מרכיב פסיכולוגי המהווה את הקרקע המכינה שבכוחה לקבל או לדחות את ההליך התיוגי. כאשר עוסקים בהליך תיוגי לרוב מתייחסים לתיוג בלתי-פורמאלי של החברה. אולם בהקשר זה חשוב להגדיר כי רק שתי גופים מטילים תווים באופן פורמאלי- השופט והפסיכיאטר. הם מהווים הבורר והקובע מהי הנורמה ומהי הסטייה. מטיבה של הסטייה היא תלוית תרבות מקום וזמן – יחסיות הסטייה' (שוהם ושותפיו, 2004), ולכן הסטייה היא תהליך דינאמי ומשתנה. עיון במרכיבי מודל הסטייה המשולב של שוהם ואדד מראה כי בתופעת תסמונת חוסר הקשב מתקיימים התנאים להתהוותה כסטייה. בחינות אישיותו של בעל התסמונת מראה על נוירוטיסיזם גבוה ודימוי עצמי נמוך – ממצאים המעידים על חוסן אנטי תיוגי נמוך. מאפייניה ההתנהגותיים של התסמונת לרבות ההיפראקטיביות והאימפולסיביות מהווים שונות. התנהגות זו כוללת התנהגות סוטה גלויה ותחושת, ניכור כלפי המעשים, זאת בשל אופייה הפוגע בסביבה של מאפיינים אלו (מאור, 2003). בהקשר זה נמצא כי לקויי קשב סובלים מבדידותחברתית ומדחייה מקבוצת השווים (Dumas, 1998). בעל התסמונת גם זוכה לתיוג פורמאלי באמצעות האבחון הפסיכיאטרי כתסמונת פסיכיאטרית. ה-ADHD היא סטייה המסווגת כפסיכיאטרית, מעצם היותה מופיעה באמות המידה האבחוניות (DSM ו ICD). למרות היותה מאופיינת כפגיעה נוירולוגית, התסמונת רשומה כהפרעה פסיכיאטרית דווקא, בשל המאפיינים ההתנהגותיים הקשורים בה. לפי שיטת מעגלי הוואן (Venn cycle) הפסיכיאטר בוחן סימנים סימפטומים וממצאי מעבדה – מבחן ה- TOVA ה(Sadock & Sadock, 2003). אולם יש פסיכיאטריים ששכיחותם הסטטיסטית מהווה גורם מהותי דיו להתייחסות, שאינם עושים שימוש ב- TOVA , ומסתפקים בתיאור קליני-התנהגותי, תוך שילוב בין סימנים וסימפטומים. מתן ריטלין ושיפור מהווה אינדיקציה להימצאות התסמונת. הריטלין על סוגיו- טיפול תרופתי, הוא הטיפול השכיח ביותר בתסמונת והוא הוכיח במרוצת השנים את יעילותו בתחומי חיים רבים. בשילוב עם עיצוב התנהגות זהו הטיפול היעיל ביותר כיום לתסמונת (רוג'רס, 2005). זאת בצל עבודות שמעת לעת תוקפות את הריטלין, בעיקר משום היותו נמנה עם קבוצת החומרים הפסיכו-אקטיביים האמפטמינים. הריטלין, מחקה את מצב פעילותו של שדר העצב דופמין כחוסם בליעה, ולכן מעלה את רמת העוררות המוחית ומאזן את הפעילות הדופמינרגית. הטיפול מטפל בסימפטום של חוסר קשב ומסייע בתפקוד "נורמלי" של האזורים במוח שקשורים לוגית לקשב, שפה וללמידה הפורמאלית. אולם ייתכן שאליה וקוץ זה?עיון מעמיק באזורי הפעילות הערים במוחותיהם של לקוי קשב מעלה כי אזורים אלו קשורים לחשיבה אסוציאטיבית, דמיון, יצירתיות ורגשיות. הדבר מתקשר גם לאימפולסיביות וחיפוש ריגושים, שניים ממאפייניה השכיחים של התסמונת. ייתכן ששונות אורגנית זו אין בה הפרעה של ממש, אלא קושי של המערכת הנורמטיבית להתמודד וללמד דפוס זה. בשל שונות התנהגותית הקשורה בכך, שונות זו מקשה על ההסתגלות של בעלי התסמונת, ולכן האינטראקציה בין השונות לעיל ובין הסביבה היא הסטייה בהתוותה. שוהם (b2002) מציג בספרו שורה של מהפכנים בדורותיהם וסוטים (כמו ואן גוך) ששונות המחשבה שלהם בשילוב עם היבריס (חטא הגאווה) הביאה לנידוים. שוהם מציג גורם מאחד בין היחיד השונה לרוב המתייג ובין התהליכים האינטר-פרסונאליים שעובר אדם מיצירתיות ליצירה-המיתוגן.
המיתוגן בתורת האישיות של שוהם
המיתוגן הוא פרי רוחו של היחיד למציאות פיזית ורוחנית, הוא מתווך בין ההכרה של האחד- ה"אני" ובין סביבתו האובייקטיבית של האדם. כלומר, זהו קשר בין כמיהתו הטרנסנדנטאלית של הפרט להתמזגות עם האל. במקום אחר (גולדברג, 2004) מצוין תפקיד זה של מתווך כקשר בין הקיום הדיאכרוני והקיום הסינכרוני של האדם (בהתאמה). המיתוגן מתווך גם בין הפרט כאינדיבידואל ובין האנושות כולה. בהקשר זה משתמש שוהם בשתי דוגמאות קיצוניות, תפיסתם של סארטר וקאמי לגבי קיומו של האחד ביחס לאחר, ומאידך על הגשר שמאפשר המיתוגן בין האני לאחר באמצעות דיאלוג על פי רוח הדברים של מרטין בובר –זוהי גם מהות הטיפול באמצעות דיאלוג שמציע שוהם כטיפול אקזיסטנציאליסטי (שוהם, 1998), כפי שהודגם ויושם בתוכניות גמילה מסמים (שוהם ואדד, 2004). מכאן שלמיתוגן שתי תפקידים עיקריים: תיווך בין הכרתו של אדם לסביבתו האובייקטיבית ותיווך בין הפרט לבין האנושות באמצעות המיתוס. המיתוגנים הם אבני הבניה של המיתוס. גולדברג (2004) מציין כי מיתוסים הם מכשירים המכוננים התנהגות אנושית ומשמשים כזרזים להתנהגות אינדיבידואלית, ולכן חברתית. בעוד שהמיתוגן הוא של היחיד הרי שהמיתוס נוצר בידי חברות או קבוצות כדי להגיע לשאיפות קולקטיביות – המיתולוגיה (גולדברג, 2004; שוהם, a, 2002b, 2002c2002). שוהם (שוהם, a2002) סבור כי למיתוסים יש אמת היסטורית והוא מכנה זאת- מיתואמפיריקה, אחד מארבעת אבני היסוד בתורתו (פסיכודינמית, אקזיסטנציאליסטית, מיתואמפריקה וקבלה) (מאור, 2004; שוהם, a2002).
תורתו ההוליסטית סינטטית של שוהם היא תיאוריה רחבה שמסבירה לצד תהליכים ברמת הסביבה גם תהליכים ומבנים אישיותיים ברמת הפרט. כפי שהראה שוהם בפרק האחרון במהדורה הרביעית בספרו שנכתב בשיתוף עם אדד ורהב (שוהם ושותפיו, 2004), לתיאוריה יכולת להסביר תופעות על פי עקרון של כלליות. שוהם מתאר בעזרת מנגנון זה תופעות נרחבות החל מאנטישמיות ועד סטייה ברמת החברה. בד בבד, שמנגנון זה יכול להסביר גם את התנהגות הפרט והתפתחותו באמצעות ה'קונפיגורציה הביו-פסיכו-חברתית', שגורסת שאישיות הפרט היא תולדה של פראדיספוזיציה ביולוגית, אבניה אישיותית והטמעה חברתית. בתורתו מניח שוהם קיומם של שתי וקטורים הפועלים על הפרט – וקטור האיחוד ווקטור ההפרדה. וקטור האיחוד מכוון להתחברות עם אנשים סמלים ואובייקטים ומנגד, הווקטור המנוגד לו והמאזן אותו הוא וקטור ההפרדה, אשר שואף להתבדלות מהסביבה והטמעת הסביבה בו. שילוב בפעילותם היא הדינאמיקה המנחה והמעצבת באישיות הפרט. למעשה למרות ששניהם מנוגדים האחד לשני, שניהם מנסים להגיע להטמעה בחברה, האיחודי על ידי התחברות לאחרים וביטול העצמי – להיטמע באובייקט ולהיות חלק ממנו. ואילו המפריד שואף לבלוע את האובייקט ולהטמיע אותו בתוכו (שוהם, 1977, a2002). תורתו של שוהם מורכבת ורחבה, ולכן לעיון מורחב בעיקריה מומלץ לעיין בכתביו של שוהם (לדוגמא, שוהם, a2002; שוהם ושותפיו, 2004).
בהתבסס על עבודתו של מאור (2003) ועבודתו של ניג ושותפיו (Nigg et al, 2002) ניתן על פי הטיפולוגיה של שוהם ורוזנצביג (שוהם, 1995, 1977) לתאר את בעלי ADHD כטיפוס מפריד-טנטלי (אקסטרוברט, חסך נמוך לכאב, רעב לגירויים, תלות במרחב, תוקפנות, הענשה חיצונית, אוריינטציה עונשית ולקיחת סיכונים). כדי לא להיתפס כ"אני טיפש", הוא בוחר בהתנהגות הרסנית של "אני רע". שאיפתו לאיחוד תבוא לידי ביטוי בהליך טנטלי ארוך. הטיפוס הטנטלי בוחר להטמיע את האובייקט ולהגיע איתו לאיחוד באמצעות אהבה, יצירתיות ומיסטיקה, או לחילופין עבריינות. קיימת בספרות התייחסות לתופעה מיסטית שמכונה "ילדי האינדיגו" – דור של אנשים בעלי ייחודיות מיסטית, יצירתיות, אהבה וכריזמה. הם נושאי דגל ובשורה בתחומי החינוך, הרפואה והחברה (קרול וטובר, 2000). קיימת טיפולוגיה לארבע סוגים של אינדיגו, לכל סוג יש מטרה משלו:
1. ההומניסט: הם ההיפרים החברותיים (למרות שהקשרים שלהם שטחיים) הם המרפאים והמורים של המחר. יש להם חזון
אחר, והם אלו שבאו להגשים אותו. אלו הילדים שמשחקים בכל הצעצועים, או שממלאים את הצלחת בכל סוגי המזונות
שעל השולחן (ואין סיכוי שהם ייגמרו מה שיש בצלחת). אלו האנשים שמתחילים 100 מטלות ולא מסיימים בזמן אף אחד.
2. הקונספטואלי: זהו הטיפוס שמתרכז יותר בפרויקטים מאשר אנשים. לטיפוס זה אין מערכות יחסים טובות עם אנשים,
ולכן תמצא אותם בעבודה שדורשת שטח (לא משרד) שבה מערכות היחסים (אם ישנם כאלו בכלל) שהם פועל יוצא של
התפקיד. הם אתלטים ומאוד פעילים. הם יהיו המהנדסים, הקצינים, הספורטאים והלוחמים הכי טובים. ילדים אלו גם
נמצאים בסיכון להתמכרות לסמים, התנהגות עבריינית אלימה וקשיי הסתגלות.
3. האומנים: ילדים אלו יותר יצירתיים ויותר רגשיים. הם די נסוגים מחיי החברה, ועסוקים בטיפוח העולם כל יכול שלהם. יש לעם את היכולת לבצע מספר מטלות במקביל. למרות היותם נסוגים, הם יוצרים במסגרת תפקידיהם קשר טוב עם הקהל
(למשל, כאומני במה).
4. בן ממדי: טיפוס רביעי של ילד אינדיגו, הדור האחרון של ילדי האינדיגו, שמכין את הקרקע ל'ילדי הקריסטל' (לא קשורים ל ADHD ולכן לא נרחיב עליהם). הילדים מטיפוס זה, מגיל צעיר מאוד מנהלים את הבית (או לפחות מנסים). אלו ילדים
מאוד אינטואיטיביים, הם פועלים המון לפי תחושות הבטן. הם הפילוסופים של המחר. עיון בתורתו של שוהם ושילוב העניין עם ילדי האינדיגו מראה על הלימה רבה בתיאור בעלי התסמונת. המיתואמפיריקה יכולה לשמש בהקשר זה כמכשיר מסביר את הקשר בין ילדי האינדיגו ל ADHD באמצעות מנגנון מדעי. במונחים מדעיים ילדי האינדיגו הם תסמונת, היות שמספר התנהגויות ומאפיינים הוסק על תמונה קלינית מסוימת שחוזרת. אולם, בשונה מתסמונת פסיכיאטרית, לילדי האינדיגו יש אלמנטים מיסטיים, התנהגותיים וקוגניטיביים, ולכן מיתואמפיריקה. אולם על בעלי התסמונת להביא זאת למודעות כדי להתפתח בכך ולהגשים את החוויה של ההתגלות.
יצירה, התגלות, ADHD וסטייה
הקשר שבין פסיכולוגיה ליצירה, כתובה או מצוירת עניינה חוקרים גם לפני שוהם. קיים בספרות דיון בקשר שבין פסיכולוגיה ודרכי ביטויים של תהליכים נפשיים באמצעות אומנות ויצירתיות (לעיון, Hogg, 1969; Philips, 1957). פרויד (Freud,1959, 1962 ) עסק, בפסיכואנליזה של האומנות והסימבוליות של היצירה האומנותית, בכך הניח את גישתו- 'הפסיכולוגיה של המעמקים' כמנגנון היכול להסביר דרכי ביטוי של יצירתיות ואומנות כמנגנון של סובלימציה. 'אנרגיה יצרית שלילית' שעולה מתוך תכנים לא-מודעים מהווה בפני עצמה מקור השראה לאומנות. פיליפס (Philips, 1957) התייחס לנוירוזה ואומנות. לדידו, לנוירוזה ולאומנות קווי דמיון מעצם היותם של שניהם מנגנון ממתן של אנרגיה יצרית שלילית. האומנות היא תוצאה של שימוש בסובלימציה שהוא מנגנון גבוהה בעל כוחות אגו רבים יותר מהנוירוזה. מכאן שאומנות היא דרך ביטוי של האגו באמצעותו הוא מתמודד עם מצוקה וחרדה נוירוטית. מוצע לשלב בטיפול ותמיכה בין הפחתת החרדה הנוירוטית ובין שאיפה למשמעות (אדד, 1988). המיתוגן מתווך בין ההכרה של הפרט ובין סביבתו האובייקטיבית של האדם משמש בהקשר זה את אותו פונקציה של האגו (כזכור האגו מתווך בין האיד לסופר אגו ובין האיד לסביבה באמצעות 'פשרה התנהגותית' (אדד, 1989). למעשה המיתוגן בהקשר זה הוא הרחבה של תפקידי האגו. שוהם (b 2002) משלב לאורך כל ספרו את תפקידו של המיתוגן ביצירותיהם של מהפכנים וסוטים. שוהם טוען שהתגלות ויצירתיות הם תהליך. ההתגלות זה הניצוץ הראשון של הרעיון. היצירה מעניקה לכך תוקף בכך שמוציאה אותו מהכוח אל הפועל. המיתוגן הוא המכשיר באמצעותו התהליך מתרחש. היצירה מוציאה את הפרט ממשבר האבסורד. גם בין יצירה וסטייה יש קשר. היוצר החדשן מפר את קונצנזוס, ולכן כאשר מפרסם את יצירתו המהפכנית הוא חוטא בחטא ההיבריס. כבר ביוון העתיקה התייחסו חכמי יוון למהפכנים, וחוטאים בהיבריס גורשו מהעיר ולעיתים אף הומתו. בהקשר זה יצירתיות היא התגלות – זהו הרגע שהאומן מבין שהוא יכול לבנות את המיתוגנים שלו כאומן ולהביא באמצעותם את האותנטיות שלו. היצירה היא קיבעונו של המיתוגן במדיום אומנותי מוגדר (גולדברג, 2004; שוהם,1987, b2002). התייחסות לתסמונת ADHD כשונות ואוטנטיות מחשבתית ורוחנית בעלת מיתוגנים המכילה ביסוד האורגני והרוחני יכולת יצירתיות גבוהה, קושרת את בעל התסמונת לשונות שיש בה מישום היבריס. בעלי התסמונת מאופיינות בדברנות ובמוחצנות התנהגותית, עד גיל די מאוחר הם מתנהגים כאומניפוטנטיים וכילדותיים (קרן, מנור וטיאנו, 2001) - דרך באמצעותה נמנעת מהם התנהגות לפי ההמון המדכא והמאיין, ברוח הדברים של סארטר (לעיון, Sartre,1958 ). התנהגות סוטה זו מאפשרת לו להימנע (עד כמה שאפשר) מחשיבה לפי הדרך המקובלת "החשיבה הלוגית", בד בבד עם אפשרות להישאר אותנטי לעולמו המיוחד והעשיר אך הפגיע. פרנקלין (1994) הראה בעבודתו עד כמה עולמו של בעל התסמונת פגיע. החשיבה המקובלת והמצופה ממנו מונעת ממנו את המעוף ביצירתיות ובדמיון. החשיבה הלוגית מבחינתו היא בגדר איון לחופש הרוחני ולאוטנטיות שלו. לכן כדי לצאת מאבסורד זה הוא נדרש לבחור בדרך שאינה גורמת לאיונו (שוהם, 1987). תהליך זה יוצר את ההוויה הסוטה. בהתאם לעוצמת התיוג ואיכות הקרקע המכינה עימה מגיע הילד לשלב הרביעי בהתפתחות האישית, בסולם ההתפתחות של אריקסון (גיל 6-12) - (Erikson, 1963) נקבעת המוכנות שלו להיתפס כסוטה. על פי רצף הסטייה (שוהם ורהב, 1983), תיתכן סטייה זו מופנית כלפי פנים – הרס עצמי ואף ניסיונות אובדניים ומנגד כלפי חוץ – בהיפראקטיביות ועבריינות אלימה (Gillberg et al, 2004). לדידו של שוהם, תהליך ההטמעה החברתית הוא החשוב ביותר בהתפתחות האישיות, היות שזהו שלה בו האדם מוותר על אותנטיות שלו למען הסתגלות, בכך הוא הופך לפגיע (שוהם, a 2002). לכן תמיכה בשלב זה לעידוד דרכי ביטוי רוחניים של האבסורד היא דרך טובה להפחית את תחושת האבסורד, ובכך את תחושת הניכור שלו מהחברה ואת חוסר ההסתגלות שלו לחברה. תהליך הטמעה החברתית רווי אבסורד אצל לקויי קשב, מקבל אישוש נוסף בספרות. מרבית אנשי המקצוע ממליצים לצד הטיפול התרופתי גם תמיכה הקוגניטיבית-התנהגותית (בעיקר עיצוב ההתנהגות) אשר מכוון להפחית תסכול ומתח, ולימוד מיומנויות אקדמיות וחברתיות. בנפרד, ובעלות גבוהה, יש המשלבים גם רפואה משלימה ואמצעים פסיכולוגים פארא-רפואיים (כמו תרפיה באומנות ודרמה תרפיה) כאמצעים המסייעים בתהליכי התמיכה. שיטות אלו הראו יעילות רבה.
דרכי עבודה והתערבות בבעלי התסמונת
אם רוח האקזיסטנציאליזם קיים בנו כהורים, מורים או מטפלים, אנו בדילמה קבועה בין תמיכה באותנטיות של הילד בעל התסמונת ובין מתן כלים להסתגלות טובה יותר. אולם, היותה של התסמונת רב מערכתית מאפשרת לנו את המרווח ליהנות משתי העולמות, בתהליך ההטמעה החברתית. גרין (2003) כותב בספרו על הטיפול הנפשי, מטרותיו ודרכי הביצוע שלו. הטיפול בהגדרתו הוא מפגש אמבולטורי בו הפציינט מגיע למטפל כדי להתמודד עם תכנים ומצוקות באמצעות דיאלוג. אולם בחיבור הנוכחי בהתאם לרוח הדברים של התמיכה האקזיסטנציאליסטית, טיפול הוא כל מפגש בו אחד מסייע ואחר מסתייע. המסייע יכול להיות ההורה, המורה, חבר.
ולעניות דעתי, אין זה שונה האם המסייע או מטפל מקצועי או הורה אם הוא מסוגל לבצע הכלה באמצעות דיאלוג אמפטי, דבר
שמתאפשר בלמידה והתנסות. נקודתית שפרט נמצא במצוקה כלשהי ופונה לשוחח על כך, מטבע הדברים המקשיב הופך למסייע. לכן להלן הדינאמיקה המתארת מפגש היא בין מסייע למסתייע. דברי הפרק הנוכחי מבוססים על השאיפה להסתגלות, התיאוריה ההוליסטית-סינטטית ועל 'מודל ויסות הסטייה' (DevianceRegulation Theory) (להלן- DRT) (Hart & Christie, 2003). הקשר לעיל יכול ללמד, שתפיסה עצמית של חריגות/ייחודיותמעצבת את זהותו של בעל התסמונת בגבולות הנורמה (במשפחה ובחברה). שמירה ופיתוח ייחודיותו והאותנטיות, לצד מתן כלים להשתלבות על ייחודיותו במסגרת גבולות הנורמה, מהווה רציונל לדרכי ההתערבות המוצעות להלן. אין בחיבור כוונה לדון במערכת התמיכתית-טיפולית הקיימת (קרי תרופתי ותרפיה קוגניטיבית-התנהגותית) שיעילותה אוששה בעבודות רבות (מנור וטיאנו, 2005).
נעסוק להלן בדרכים לשמור על האוטנטיות של הפרט ופיתוח מודעות לייחודיות ולפוטנציאל שטמון בשיטת מחשבה זו, אשר משמשת בסיס להתגלות ויצירה. דרכי הסיוע המוצאות מכוונות לפיתוח מודעות ולצמיחה רוחנית ואישית של בעלי התסמונת, נעשה זאת באמצעות שני כלים מרכזים העומדים לנגד עינינו – ביבליותרפיה ודמיון מודרך. ביבליותרפיה היא שיטת עבודה שמבוססת על כתיבה ובאמצעותה עיבוד תהליכים שבאו לידי ביטוי במהלך קריאה של טקסט סיפורי, שמכיל דוגמאות מהחיים ויכול לשמש עידון בעבודה על תהליכים. על המטפל בגישה זו להכיר את החומר שהוא בוחר בקפידה. התהליך הביבליותרפיה הוא מהות יחסי גומלין בין נפש הקורא והיצירה הספרותית. דינאמיקה זו היא תהליך בעזרתו מגיע הקורא, תוך עבודה באמצעות תהליכים פסיכולוגים של אמפטיה, סימפטיה, חמלה והזדהות – לפורקן, הפחתת מתח ופיתוח מודעות לבעיות (אשבל, 2002; כהן, 1990, 1995). ניתן גם בהמשך לעבד תהליכים מעיקים יותר באמצעות כתיבהתרפיה, שהיא ורסיה של ביבליותרפיה.
כפי שהראו האנט וסמפסון (2002) ניתן לעבד מגוון רחב של בעיות רגשיות והתפתחות אישית בשיטה זו, ובכלל זה בעבודה עם לקויי למידה. כהן (1999) מראה את התמורות בשילוב ביבליותרפיה עם דמיון מודרך. הדמיון היא יצירה אינטואיטיבית ואסוציאטיבית בדומה לסיפור ילדים.
לכן היא דרך טובה לברר תפיסת עולמם ושפה אצל ילדים. בעבודתו הוא מציג מספר תרגולים ודרכי עבודה מומלצים. דמיון-מודרך הנו תהליך טיפולי שמטרתו הגעה לתודעה האישית של האדם ולפנימיותנו על מנת לחלץ אלמנטים בעייתיים שמפריעים לפרט בחיי היום יום. בסיס הרעיון הטיפול הינו הקשר בין דמיון לתחושות שעובר הפרט. דמיון מודרך עובדת בשיטות של דימויים מונחים אשר חלקן אוניברסליים וחלקן מותאמים לפציינט בשילוב עם שיטות הרפיה, שמטרתם להוציא ולעבד תכנים מפחידים מאיימים שהגוף שכח אבל הנפש זוכרת (לא מודע במונחים דינאמיים). השימוש בעולם הדמיון או הנרטיב מאפשרת לעבד את החומר מבלי ליצור איום, להתאמן על שליטה על תהליכים מסוימים והפחתת מתח מחוסר ודאות באמצעות עיבוד סיטואציות מאיימות במצב של שלווה (פאנינג, 1995; אפשטיין, 2000). על פי אורון (1989) בכוחו של אדם עם מודעות גבוהה לעבד בעצמו תהליכים נוירולוגים ולהגיע באמצעות אימון לשליטה עליהם. הביופידבק כתחום טיפול אלטרנטיבי הראה את יעילותה לגבי הפרעות קשב (Masterpasqua & Healey,2003; Olsen, 1995). מכאן שניתן לשלב דמיון מודרך גם לצורך עיבוד מידע ואימון לצרוך התפתחות רוחנית וגם כדי ללמוד לשלוט באמצעות הרפיה וכוח מחשבה על פעילות אורגנית הדורשת עוררות אזורים במוח שנדרשים במטלות יומיומיות.
הדמיה יוצרת היא פיתוח של הדמיון המודרך. השיטה מאפשרת לאדם להתאמן ולפתח ערוץ זה של דמיון בעצמו למטרות שינוי.
הדמיה יוצרת נעשת במצב רגוע, לאחר תהליך של הרפיה (לרוב במצב מדיטטיבי). במסגרת התהליך מתאפשרות מספר פעילויות (גווין, 1996):
1. ניתן במהלכו לעבד אירוע יחד עם המסתייע. המסתייע משתלב בו לפי רעות עיניו, ומפתח את האירוע לאן שהוא רוצה.
אגב, מהווה גם את הבסיס לאימון אישי ( Chocking).
2. תרגול מערכות יחסים ובניית מערכות קשר.
3. מודעות לשינוי תדמית הגוף והדימוי העצמי. המטרה בטיפול להתעלות מעל הגוף הפיזי ולפתור בעיות ברמה הנפשית-
אנרגטית.
4. בדומה לביופידבק ניתן לדמות שליטה על מנגנונים פיסיולוגיים (לחץ דם, דופק, עוררות) ולדמיון שליטה עליהם ולראות כיצד
5. קיימת השתנות ברמת ההתנהגות.
6. התמודדות עם פחדים וחוסר ודאות. השילוב בין שליטה ובין ביצוע התהליך בהרפיה.
7. שחרור טראומות מהעבר תוך הפנייה לעבר העתיד.
8. הגשמת יעדים ומטרות תוך בניית מימד עתיד איכותי . החשיבה האסוציאטיבית של בעלי התסמונת מהווה רציונל חזק דיו לשילוב טכניקה זו בעבודה עם ילדים ומבוגרים כאחד. בעבודה עם ילדים ונוער בכלל נמצא כי עבודה בדמיון מודרך משפר דימוי עצמי ומאפשר תמיכה והגשמת יעדים (פאלמר, 2004). מחקרים שעסקו בעבודה עם לקויי למידה בשיטות של ביבליותרפיה (סנדרלנד, 2004) הוכיחו את יעילותן. שילוב ביבליותרפיה ודמיון מודרך הועלה על ידי כהן (1999) כמפתח לעבודה עם ילדים. מכאן שניתן לשער כי שילוב דמיון מודרך וביבליותרפיה לעידוד אוטנטיות וצמיחה רוחנית, אישית, לצד העלאת הדימוי העצמי והתפיסה חברתית יכול לעבוד. בעבודה עם מבוגרים ניתן לשלב תחומים אלו של דמיון מודרך וביבליותרפיה, המכוונת להתפתחות רוחנית ואימון. עבודה באמצעות ביבליותרפיה בקווים נאוגניים, כמו זו המוצעת בלוגותרפיה יעילה בעבודה לשם התעלות מעל קשיים פיסיים, קוגניטיביים ואמוציונאליים (כהן, 1990). עבודה עם מבוגרים באמצעות דמיון מודרך לשם התפתחות רוחנית מהווה כיום שיטת התערבות מקובלת כמעט בכל תחומי הטיפול הנפשיים וההוליסטיים, ומוכיח את יעילותו (גווין, 1996; פאנינג, 1995). שילוב ביבליותרפיה, הדמיה יוצרת ודמיון מודרך מאפשר לפרט ללמד ולהתאמן בפיתוח מודעות לכוחות וליכולות שיש בו, לעבד תכנים באמצעות כתיבה מודרכת ודמיון מודרך בכתיבה. בכך הוא גם מעלה את הדימוי העצמי שלו וגם לא מאבד מהאותנטיות שלו במסגרת התפתחותו הרוחנית האישית (כהן, 1999, 1990). שילוב אלמנטים אלו עם תפיסה אקזיסטנציאליסטית למשמעות – לוגותרפיה (פרנקל, 1978) ותרפיה פרומתאית (שוהם, 1998) היא המתפתח לשחרור מחרדות נוירוטיות והתפתחות הפרט. העצמה אישית דרך מודעות מאפשרת לעבוד על התהליכים ולהיבנות מהם (רומן, 1994 ,1995). בכל הטכניקות שדנו בהם, המטרה היא להביא למודעות. תפילת השלווה "אלי תן בי את השלווה לקבל את הדברים שאין ביכולתי לשנותם האומץ לשנות את אשר ביכולתי והתבונה בין השתיים" ושילוב עם מודעות יכולה לפתח אצל בעלי התסמונת שליטה בגורמים שמחוץ לשליטתם האובייקטיבית. המודעות יכולה להפחית משמעותית את הדאגה מהתחומים בהם לפרט אין שליטה עליהם. ניתן להשתתף עם המסתייע בלמידה דרכי טיפול והתפתחות הוליסטיות כמו הילינג בשיטות שונות (לדוגמא, איילון, 2003). סיכוםהחיבור הנוכחי הביא פרספקטיבה שונה לתסמונת חוסר קשב והיפראקטיביות. הן על פי קריטריונים פסיכיאטריים והן על פי קריטריונים סוציולוגים-קרימינולוגים, ADHD הוא בגדר סטייה. השונות המחשבתית וההתנהגותית של בעלי התסמונת מעמידים אותם במעמד של סוטים בחברה. עם זאת, הוצאה דרך התייחסות שונה לתסמונת. המיתוגן של שוהם והמודל שלו בהקשר הנוכחי להתגלות, יצירה וסטייה מהווה מנגנון באמצעותו ניתן להסביר הרבה מהתנהגותם והווייתם השונה של בעלי התסמונת. בהתאם לכך, הומלץ לשלב גם דרכי עבודה מתאימים עם בעלי התסמונת – דמיון מודרך, הדמיה יוצרת, ביבליותרפיה ותרפיה פרומתאית או לוגותרפיה. המחבר סבור כבעל התסמונת בעצמו, ש-ADHD זו שונות. אמונה והתחברות לתפילת השלווה בשילוב עם מודעות היא המפתח להתפתחות הרוחנית האותנטית של לקויי הקשב. אני רואה ב-ADHD כיום מתנה שסיפקה לה מעוף מחשבתי, יצירתיות ושיטת מחשבה אחרת- שמבוססת על הקשרים אסוציאטיביים. החיבור הנוכחי במידה רבה מהווה עבורי ביבליותרפיה. רק לאחר לימוד ויישום שיטות עבודה אלו, אני יכול ליהנות מהתמורות של התסמונת, ולעבוד על התכונות הנלוות לה הדורשות המשך עבודה. הכל באמצעות מודעות ועבודה עצמית.
מקורות
אדד, מ. (1981). השפעת התיוג בתהליך התהוות העצמית. עבריינות וסטייה חברתית, ב, 88 - 97.
אדד, מ' ( 1988) נוירוטית פסיכוגנית ופתרונות נאוגניים. עבריינות וסטייה חברתית, יט, 157-169
אדד, מ. (1989). קרימינולוגיה: העבריין בהתהוותו. תל אביב: אור עם.
אורון, ח. (1989). פסיכוקיברנטיקה: חשיבה מתוכנתת ודימיון מודרך. תל אביב: אור עם.
אילון, מ. (2003). ריפוי של מלאכים. ראשון לציון: באר.אמן, ד. ג. (2002). ריפוי ADD. נתניה: שמעוניאנגל-אלדר, ר. ובן-אפרים, א. (2005). התפתחות מחלות נפש בקרב נושאי פגיעה בקשב (ADHD) בגילאי 17-20 בישראל. נפש, 21-22, 121-131.
אפשטיין, ג. (2000). דמיון מודרך. תל אביב: אופוס.
אשבל, א. (2002). גישות טיפול במראה הביבליותרפיה- זרמים ומגמות. נפש, 12, 38-46.
ברקלי, ר. (2003) לשלוט ב- ADHD. קרית ביאליק: אח הוצאה לאורגווין, ש' (1996). הדמיה יוצרת. תל אביב: גל .גולדברג, א. (2004). סטייה, יצירה והתגלות. בתוך, ת. בן נון (עורכת.), בכור היצירה: יובל ליצירתו של שלמה גיורא שוהם (עמ' 213-225). הוד השרון: מכללת שערי משפט.
האנט, ס. וסמפסון, פ. (2002). האני בראי הכתיבה. קרית ביאליק: אח הוצאה לאור.
וולף, י. (2002). קרימינולוגיה במקומותינו: מדע רחב-גבולות או שעטנז רב-תחומי. בתוך מ. אדד וי. וולף (עורכים), עבריינות וסטיה חברתית: תיאוריות ויישום (עמ' 9 – 17). רמת גן: אוניברסיטת בר אילן הוצאה לאור.
כהן, א. (1990). סיפור הנפש- ביבליותרפיה הלכה למעשה. קרית ביאליק: אח הוצאה לאור.
כהן, א. (1995). הדף מתהפך – כתיבהתרפיה הלכה למעשה. חיפה: אמציה.
כהן, א. (1999). אדוות הדמיון רוחצות את פניך ביופי – דמיון ודמיון מודרך בכתיבה. נפש, 1, 79-86.
מאור, ג. (2004). תורת האישיות של שוהם: סקירה, הערכה והשוואה לתיאוריות מקבילות. נפש, 17-18, 17-21.
מאור, ג. (2003). תסמונת חוסר קשב ריכוז והיפראקטיביות בעיני הנוגעים בדבר: היבט קוגניטיבי ואישיותי. רמת גן: אוניברסיטת בר אילן.
מאור, פ. (2000). שילוב ביבליותרפיה ותרפיה באומנות בטיפול בילדים לקוי למידה. נפש, 4, 9-17.
מנור, א. וטיאנו, ש. (2005). לחיות עם הפרעת קשב ריכוז והיפראקטיביות – ADHD (מהדורה שניה). תל אביב: דיונון.
סנדרלנד, מ. (2004). ביבליותרפיה ככלי טיפולי בעבודה עם ילדים. קרית ביאליק: אח הוצאה לאור.
פאנינג, פ. (1995). דמיון מודרך לצורך שינוי. תל אביב: אור עם.
פלאמר, ד. (2003). דמיון מודרך עם ילדים. קרית בילאיק: אח הוצאה לאור.
פרנקל, ו. (1978). הזעקה הלא-נשמעת למשמעות. תל אביב: דביר.
פרנקלין, א. (1994). עולמם הסודי של ילדים היפראקטיביים. בתוך ו.פ. וארמה (עורכת), עולמו הפנימי של הילד הפגיע (עמ' 184-170). קרית ביאליק : אח הוצאה לאור.
קרול, ל. וטובר, ג. (2000). ילדי האינדיגו: הילדים החדשים הגיעו. תל אביב: אור עם.
קרן, מ., מנור, א. וטיאנו ש. (2001) הפרעת קשב וריכוז בגיל הרך: אפיונים הייחודיים ומהלכה מינקות ועד גיל הגן. הרפואה, 140 (11), 1021-1025.
רוג'רס, ג.ו. (2005). הפרעת קשב - היפראקטיביות (ADHD). בתוך, פ. הולין (עורכת), גישות התנהגותיות לבעיות בילדות (עמ' 51- 88). קריית ביאליק: אח הוצאה לאור.
רומן, ס. (1994). לחיות מתוך שמחה: מפתחות לעוצה אישית ולהתמרה רוחנית. תל אביב: מרקם.
רומן, ס. (1995). עצמה אישית דרך מודעות. תל אביב: מרקם.
שוהם, ש.ג. (1977). הליכי טנטלוס:פרקים בתורת האישיות. תל אביב: צ'ריקובר-גומא.
שוהם, ש.ג. (1987). יצירה והתגלות. ירושלים:משרד הביטחון הוצאה לאור.
שוהם, ש.ג. (1995). אישיות וסטייה. תל אביב: אור עם
שוהם, ש.ג. (1998). תרפיה פרומתאית. קרית ביאליק: אח הוצאה לאור
שוהם, ש.ג. (a2002). הדיאלוג בין המיתוס והכאוס. תל אביב: רמות-אוניברסיטת תל אביב.
שוהם, ש.ג. (b2002). טירוף סטייה ויצירה. ירושלים: משרד הביטחון הוצאה לאור.
שוהם, ש.ג. (c2002). מיתוגן כמתווך בין ההכרה לסיביבותיה אובייקטיביות והאנושיות. נפש, 11, 5-14.
שוהם, ש.ג. ואדד, מ. (2005) ריק ללא שובע. תל אביב: בבל.
שוהם, ש.ג., אדד, מ. ורהב, ג. (2004). קרימינולוגיה (מהדורה רביעית). ירושלים: שוקן
שוהם, ש.ג. ורהב, ג. (1983). אות קין. ירושלים: שוקן.
American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder. (text revision). Washington, DC :Author.Barkley, R.A. (1990). Attention deficit hyperactivity disorder: A handbook for diagnosis and treatment (2rd-ed). New York: The Guilford Press.Barkley, R.A. (1998). Attention deficit hyperactivity disorder: A handbook for diagnosis and treatment (3rd-ed). New York: The Guilford Press.Dumas, M.C. (1998). The risk of social interaction problems among adolescents with ADHD. Education and Treatment of children, 21, 370-379.Erikson, E.H. (1963). Childhood and society. New York: W.W. Norton & Company, IncEysenck, H. J., & Eysenck, S. B. G. (1977). Psychoticism as a dimension of personality. New York: Crane, Russak & Company, Inc.Freud, S. (1958). On creativity and unconscious. New York: Harper and Row.Freud, S. (1962). Art and literature. New York: Penguin Bokks.Gillberg, C., Gillberg, I.C., Rasmussen, P., Kadesjo, B., Rastam, M., & Nikolasson, L. (2004). Co-existing disorders in ADHD: implications for diagnosis and intervention. European Child Adolescent Psychiatry, 13, 80-92.Hart, B., & Christie, C. (2003). Deviance regulation: A theory of action and identity. Review of General Psychology, 7 (2), 115-149.Hogg, J. (1969).(ed.), psychology and the visual arts. New York: Penguin Press.Masterpasqua, F., & Healey, K. N. (2003). Neurofeedback in Psychological Practice. Professional Psychology: Research and Practice, 34(6),652-656.Nigg, J.T., John, O., Blasker, L., & Willcutt, E. (2002). Big five dimension and adhd symptoms: links between personality traits and clinical symptoms. Journal of Personality and Social Psychology, 83 , 251- 469.Olsen, R.P. (1995). Definition of biofeedback and applied psychophysiology, In, M.S. Schwartz (Ed.), Biofeedback (pp. 27-33). New York: Guildford Press.Philips, W. (1957). Art and psychoanalysis. New York: Meridian Books.Sadock, B.J., & Sadock, V.A. (2003). Synopsis of psychiatry (9th ed). Philadelphia : Williams & Wilkins.Sartre, J.P. (1958). Being and nothingness. London: Methuen.