ד"ר קשב
         
      המרכז לפרט, למשפחה ולאיש המקצוע
      אבחון, טיפול, הדרכה ואימון
      הפרעות קשב והתנהגות, תפקודי למידה וקשיים רגשיים-פסיכולוגיים
 
      בהנהלת ד"ר גיל מאור  ופנינה מאור (M.A)
      טל: 072-2309810       טל נייד: 052-6348562       פקס: 072-2306348

צוות הגן והילד בעל הפרעת קשב

כללי

הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) היא לקות אורגנית-התפתחותית, שמשפיעה על האדם שסובל ממנה בכל מחזור החיים.

ההפרעה היא תורשתית והיא מייצגת פגיעה מולדת בתפקוד מנגנון הקשב במוח. בעקבות הפגיעה, הילדים שלהם הפרעה זו,

מתקשים לבצע ביעילות מטלות הכרוכות בהבנה של רצף, סדר וארגון. הואיל והתפקוד הלקוי של מערך הקשב הוא שקוף (בלתי

נראה) לרוב רואים שיש הפרעת קשב לפי התפקוד של הילד - התנהגות, שעשוי להתבטא בקשיים בריכוז, רגישות גבוהה לגירויים

סביב, מוסחות גבוהה, קשיי התארגנות, דחיינות ועוד. הליקוי יוצר עומס על המוח בכל הקשור בהפעלה יעילה של המיומנויות הנדרשות

(תפקודים ניהוליים) וויסות התגובות.

המוח "לא אוהב" את המצב הזה, ולכן מפצה באחת מארבע צורות – ניתוקים, היפראקטיביות, אימפולסיביות וחיפוש ריגושים. ארבעת

התגובות יוצרים את שני תת הטיפוסים העיקריים המזוהים עם התסמונת: הפרעת קשב והיפראקטיביות מהטיפוס הלא-קשוב (נקרא

בעבר ADD) והפרעת קשב והיפראקטיביות מהטיפוס המשולב (נקרא בעבר ADHD). בכל קבוצות הגיל ובשני המינים, שמדברים על

הפרעת קשב ה- ADHD, מתייחסים לשלוש קבוצות של תסמינים התנהגותיים המזוהים עם ההפרעה – קשב וריכוז, היפראקטיביות

ואימפולסיביות.

הפרעת קשב מאובחנת בהליך רפואי-פסיכולוגי משולב הכולל בדיקה קלינית רפואית והערכה רגשית. האבחנה מבוססת על תיאור

התסמינים על פי ספר האבחנות ה-DSM, ואחד התנאים לאבחון בכל גיל, הוא שחלק מהמאפיינים מופיעים לפני גיל 7. מערך אבחון

משולב חשוב בפרט בזיהוי ההפרעה בגיל המבוגר – בה התחלואה הנלווית גדולה מאוד, ובגיל טרום בית ספר – בו התמונה הקלינית

לא מעוצבת, בגלל שאין תפקוד לימודי באמצעותו ניתן לראות שקיימת בעיה. המאמר הנוכחי מרכז את הדיון בגיל טרום בית ספר – גיל

טרום בית הספר.

 

הפרעת קשב בגיל טרום בית ספר: מאפיינים, הגדרה ודרכי ביטוי

בגיל טרום בית הספר הילדים אינם עוסקים בפעילות לימודית-קוגניטיבית אינטנסיבית. אי לכך, רוב הפניות לאבחון וטיפול בגיל טרום

בית הספר נעשים על רקע של מצוקה באחד משני הגורמים הבאים:

עיכוב התפתחותי: מקובל לזהות חמישה תחומי התפתחות – אורגני (פיסי), קוגניטיבי, רגשי, חברתי ותקשורתי-שפתי. לרוב פער

בתחום אחד או יותר יוצר מצוקה אצל ההורים והילד ובשל כך מגיע הילדים לאבחון וטיפול.

בעיות התנהגות: הגורם העיקרי לפניה לאבחון, בעיות התנהגות ובכלל זה התקפי זעם, אלימות או קשיים חברתיים בגן.

לאבחנה של הפרעת קשב מתחייבים תסמינים אופייניים לליקוי בקשב. על מנת לאבחן הפרעת קשב מהטיפוס המשולב (עם

היפראקטיביות), מתחייבים בנוסף גם תסמינים של היפראקטיביות ו/או אימפולסיביות. לצורך החיבור נתייחס לטווח הגיל הנדון כגיל

טרום בית הספר.

הואיל והמרכיבים של הקשב נקשרים לתפקודים קוגניטיביים מאוחרים יותר, לרוב הסימנים בגיל טרום-בית הספר, יהיו בצורה של

בעיות התנהגות, ולכן חשוב לזהות אותם.

איך נזהה הפרעת קשב בגיל טרום בית ספר:

ראשית, יש לציין כי המאפיין הראשי של הפרעת קשב הוא פעילות מוגברת של ההמיספרה הימנית, המצטיינת באינטליגנציה הרגשית.

לכן, חלק מהמאפיינים הבולטים של בעלי הפרעת הקשב שהם מצטיינים בסקרנותם, רגישותם לזולת, הינם בעלי דמיון מפותח

ויצירתיות.
  

מקובלת אבחנה בין שלושה טיפוסים של ילדים הסובלים מהפרעת קשב בגיל טרום בית הספר:

ילדים שמתקשים בשמירה על רמת קשב אחידה ביחס לחבריהם. ילדים מקבוצה זו יאופיינו בעיקר בקשיים קוגניטיביים. ילדים אלו

לרוב צייתניים ומשתלבים טוב יותר, במיוחד שהגן עובד עד שעה 13:00. ילדים אלו קשים יותר לאיתור הואיל וברוב המקרים

מצוקתם סמויה. בין המאפיינים שנראה אצל ילדים אלו : חולמנות בזמן עבודה, איטיות, תגובות מושהות, איחורים, ניתוקים במפגש

הבוקר, שכחת הדברים אותם רצו לומר, חוסר יוזמה להשתתפות בדיון, פער בין עבודה פרטנית לעבודה קבוצתית, קושי בזכירת

פרטים מסיפור ששמעו.

ילדים בעלי פעלתנות יתר ואימפולסיביות: ילדים אלו יותר סובלים מהפרעות התנהגות והתפרצויות זעם. ילדים אלו נוטים יותר

לתוקפנות (כמו חטיפת משחקים מעמיתיהם ואלימות), קושי בציות לסמכות ומילוי הוראות. בין המאפיינים שניתן לזהות בקבוצה זו:

נטייה לחיפוש ריגושים, אלימות, דברנות, נטייה למגע בילדים ובחפצים, ריצה הלוך ושוב, מעבר ממשחק למשחק, מציקנות, גרימת

תחושת אי שקט לסביבה, תנועתיות בישיבה על כסא וכו'.

ילדים עם קשיי ויסות ובקרה: ילדים מקבוצה זו מאופיינים בקשיי ויסות המאובחנים כקשורים לפרשנות של הגירויים ולא עצם הגירוי

עצמו (ידון בהרחבה בהתייחס לאבחנה מבדלת מהפרעת ויסות חושי- SPD). בין המאפיינים בקבוצה זו ניתן לזהות: "מתעורר"

בשלב מאוחר יותר של היום, בררנות באוכל, תגובות מושהות, חוסר פרופרציונליות בתיאור אירועים (עכבר הופך להר), קושי להירדם,

הרטבה בזמן השינה, קושי במעברים, קושי עם שינויים.
   

אבחנה

הליך האבחון של הפרעת קשב בגיל טרום בית ספר זהה להליך האבחוני של אבחון ילדים, וכולל בדיקה קלינית-רפואית והערכה

רגשית-תפקודית. בגיל טרום בית ספר ניתן משקל גבוה יותר לתיאור המסופק על ידי ההורים והצוות החינוכי. כאן גם נעוצה הבעיה,

מחקרים הראו כי קיימת בעיה אובייקטיבית בהבחנה מתיאור ההורים בין המצוקה האישית שלהם ובין המצוקה האובייקטיבית של הילד.

זוהי אחת הבעיות המקשות על אבחון בגיל טרום בית הספר. אי לכך, חשוב מאוד במהלך האבחון להצליב מידע מהגננת ומההורים,

ולראות את הילד במצבים שונים ובהתנסויות שונות. בשל הקושי האמיתי, ישנם מאבחנים שמשלבים בעת הערכה גם תצפית על הילד

של הפסיכולוג או של מרפא בעיסוק.

 

לשם אבחנה של הפרעת קשב נדרשים שיהיו מאפיינים מאחת או משתי אמות המידה לאבחון – קשב והיפראקטיביות-אימפולסיביות.

בגיל טרום בית הספר, יש יותר מאפיינים מתחום ההיפראקטיביות מאשר הקשב. כדי לסייע בהתאמת המופע ההתנהגותי בגיל טרום-

בית הספר לתסמין בספר האבחנות נציג את המאפיינים והביטוי שלהם:


באשר לרכיב הקשב נדרשים לפחות 6 מהרשימה הבאה:

נמנע מפעולות מונוטוניות: באופן ספונטני הילד נמנע מהקשבה לסיפור, הרכבת פאזלים, ומעדיף פסיביות מול גורם מרכז חיצוני

(מחשב, טלוויזיה) או הפעלה על ידי אחרים. ילדים אלו מתקשים להפעיל את עצמם – "משעמם לי".

מוסחות גבוהה: הילד מתקשה ליהנות מהקשבה פאסיבית של סיפור או של הפעלה בריכוז.

ניתוקים וטווח קשב קצר: הילד עובר ממשחק למשחק ואינו ממצה את הפעילות בה עסק. הילד ער לכל מה שקורה בגן ונראה כאילו

שומע ומתערב בכל דבר.

שכחנות: אינו משתתף בקבוצה, כאשר פונים אליו פעמים רבות אינו עונה, הולך להביא משהו ושוכח, שוכח הוראות ברצף של

הוראות. במקרים קיצוניים ילדים אלו שוכחים לאכול ולשתות.

נראה שאינו מקשיב כאשר מדברים אליו: כאשר עסוק בפעילות אהובה ובמיוחד מול טלוויזיה או מחשב (יותר בולט בבית).

קשיי התארגנות: קושי לסדר משחק בסופו או להתארגן לאכול בשטח שלו.

טעויות של חוסר תשומת לב: עושה שגיאות למרות שיודע את התשובה.

דחיינות: נטייה למרוח את הזמן במשימות מונוטוניות לרבות אוכל, למידה, יצירה וכדומה.

מאבדים דברים: נטייה לאבד משחקים, ציוד וכדומה.


כדי לאבחון את הטיפוס המשולב, נדרשים גם 6 מקבוצת התסמינים הבאה:

תנועתיות בכיסא ביחס לילדים אחרים.

קם ומסתובב במהלך המפגש או הארוחה.

דברנות: מדבר הרבה, מהר ולרוב במהלך האוכל והמפגש.

נראה כמו השפן של אנרג'ייזר: נראה כל הזמן בתנועה.

מבצע רעשי רקע - תיפופים, שריקות, רעשים על ציוד ומשחקים.

נטייה להסתכנות ובדיקת גבולות – לעיתים סיכונים ממשיים כמו טיפוס על משחק גבוה, גדרות.

מציקנות לילד אחרים.

קושי בדחיית סיפוקים: חושב שכל מה שצריך להיות זה עכשיו.

כאב פיסי וגילויי תסכול כאשר נדרש להמתין או לשבת באופן פאסיבי.

 

מאפיינים מרכיב ההיפראקטיביות בולטים יותר בגיל טרום בית ספר, וחשוב לזכור כי נדרשים לפחות 6 כדי לאבחן את הפרעת הקשב.

עוד שלוש דרישות לאבחנה: הקשיים מופיעים בשתי מסגרות לפחות וגורמים למצוקה, חלק מהם מופיעים לפני גיל 7 וחייבים לשלול

בעיה אחרת הדומה להפרעת קשב או שהפרעת הקשב היא חלק ממנה. לכן, עבודות קליניות רבות מייחדות את הדיון על אבחנה

מבדלת.


קיימות מספר הפרעות בעלות רקע או מופע התנהגותי דומה להפרעת קשב המתחייבת אבחנה להלן מעט מההפרעות שמתחייבת מהן אבחנה מבדלת. השכיחות יותר הינן:

הפרעה בויסות חושי: לקות דומה מאוד להפרעת קשב, אלא שזו ממוקדת רק לתפקודי הויסות השונות והיא מאופיינת בפגיעה במערכת 

החישה עצמה, ולא בפרשנות של הגירויים. האבחנה של הפרעת ויסות נעשית בהליך הכולל תצפית ובדיקה קלינית של מרפא בעיסוק

המומחה לתחום.

הרגלי למידה ותפקוד הורי: הרגלי למידה שקשור גם לפינוק יתר או חסכים, הפרעות בהיקשרות, סדר יום לא-ברור, חוסר גבולות, רקע משפחתי בעייתי (אבטלה, גירושין), ילד בעל צרכים מיוחדים בבית וכדומה.

עוד ניתן לראות בשכיחות נמוכה יותר, תסמונת גנטיות אחרות כמו: X השביר, וויליאמס, לקויות בציר התקשורתי (PDD), הפרעות נוירולוגיות: אפילפסיה, טיקים וכדומה.

 

התערבות וטיפול

חשוב להדגיש כמה עובדות לדיון לגבי הפרעת קשב בגיל טרום בית הספר, כבסיס להתערבות מערכתית:

מאפיינים של הקשב מתחילים כבר בשנת החיים הראשונה, בצורה של קושי במעברים, בעיות ויסות (שינה, אכילה, מקלחות וכד')

ותופעה של עיניים "בולעות את העולם".

בגיל טרום בית הספר דומיננטיים יותר מאפיינים היפראקטיביים ובעיות ויסות שבאים לידי ביטוי כפי שצוין בהרחבה.

עיקר התלונות של הורים בפניה לאבחון קשור בהתפרצויות זעם וקושי סביב התארגנות לשינה – שתי תופעות שאומנם קשורות

לנוכחותה של הפרעת קשב, אבל הם מתעצמים בהתאם לתגובת הסביבה.

אלימות בקרב ילדים ונשיכות אינן בהכרח אינדיקציה לבעיה. אלימות היא תקשורת, היא סוג של שפה ולכן בהכחדת אלימות יש לתת

לילד אמצעי תקשורת אחרים.

בגיל טרום בית ספר כ-60% מהילדים מגלים מאפיינים של היפראקטיביות בנקודות זמן שונות. זהו תהליך הבשלה נורמאלי של ילדים

ורק 20%-15% מהם, יפתחו בעתיד הפרעה כלשהי (קשב או אחרת).

אימפולסיביות וקושי בדחיית סיפוקים היא תהליך נלמד, והוא מעוצב רק בסביבות גיל 6. חשוב לזכור לא לצפות מילד להמתין יותר

משתי דקות כשהוא רוצה להגיד משהו.

שינה של לפחות 10 שעות (לפני גיל 5) או 8 שעות (בגילאים 6-14) היא מרכיב מהותי בבניית יכולת דחיית סיפוקים, איפוק והבלגה.

כשיש קושי בויסות בגיל הרך, חשוב לטפל באמצעות הדרכה ארגון סביבה ושילוב מקצועות פרא-רפואיים.

הפרעת קשב ניתנת לאבחון אחרי גיל 5. למרות שסימניה ניכרים כבר קודם לכן.

לא מקובל לטפל בטיפול תרופתי בממריצים לפני גיל 5.

 

הפניה לאבחון

בניגוד להליכי הפניה לאבחון וטיפול בגילאי בית ספר ובמבוגרים, בגיל טרום בית הספר יש חשיבות מרובה לאיתור מוקדם ע"י צוות

הגן ובראשם הגננת, הצוות הטיפולי (פסיכולוג הגן) והצוות הפרא-רפואי (קלינאי תקשורת, מרפא בעיסוק).

הואיל ולא ניתן לבצע אבחנה של הפרעת קשב לפני גיל 5, אולם סימני המצוקה (הגלויים או הסמויים) עשויים כבר להופיע, חשוב

לתת מענה לכל סימן ותסמין כבר בשלב האיתור.

כלומר, אם רואים קשיים שונים אצל הילד מומלץ על הפניה באמצעות הצוות הרב מקצועי לאיש טיפול ייעודי לתחום הקושי, במקרה

של ריבוי בקשיים ניתן ורצוי לפנותו למחלקה להתפתחות הילד.

 

חשוב לציין, כי קיימים מקרים קיצוניים (מבחינת התופעות או על רקע של תורשה כללית במשפחה של הפרעת קשב) בהם ניתנת

אבחנה כבר בגיל 4. אבחנה זו ניתנת לרוב על סמך המאפיינים מהרכיב של ההיפראקטיביות-אימפולסיביות ופחות על סמך רכיב

הקשב והריכוז, המהווה תנאי הכרחי לאבחנה (זאת מכיוון שבגיל זה לא מעמידים את הילד בדרישות קוגניטיביות החושפות את

ההתמודדות עם רכיב זה, ברמה שתספק לפחות 6 קריטריונים כנדרש).

אבחנה זו אינה סופית, עקב חוסר בשלות של המערכות הנוירולוגיות במוח, שעשויות עוד להתפתח (במיוחד האונה המצחית). אי לכך, במרבית המקרים יש צורך באבחון מחודש לקראת גיל 7.

כ-50% מהמקרים שאובחנו כ-ADHDבגילאים אלו, יקבלו אבחנה אחרי גיל 7.

 

מאפייני הפרעת הקשב משפיעים על התנהלותו של הילד בגן, יש באפשרותכם להקל עליו, על הילדים הבאים עימו במגע ועליכם,

הצוות החינוכי.

עצות אלו נמצאו כיעילות לכלל הילדים ולילדים לקויי למידה, בעלי הפרעות ויסות חושי והפרעות קשב בפרט.

 

הכוונה בתחום ארגון הגן:

תיאום ושמירה על שפה בין כל אנשי הצוות העובדים בגן.

להציב את חוקי הגן במקום בולט.

הצבת שילוט הכולל את סדר היום במקום בולט, סמנו בחץ את הפעילות המתבצעת ברגע נתון.

 

הכוונה בתחום בניית שגרה וטקסים:

לדאוג שאיש צוות יקבל בברכת בוקר טוב כל ילד באופן אישי.

לבצע פתיחה של היום ותזכורת של העתיד להתרחש במהלך היום (חשוב שגם ההורים יבצעו פתיחה דומה בבית בארוחת הבוקר).

הצגת סדר היום בע"פ ובאמצעים ויזואליים.

 

הכוונה בתחום ניהול מפגש/פעילות:

לתת לילד תפקיד במפגש ופעילות.

לאפשר הפסקות יזומות באמצעות שליחויות ו/או תפקיד.

להסביר הוראות יותר מפעם אחת ולעשות שימוש בדוגמאות.

ערכו שינויים במהלך המפגש על מנת לעורר את סקרנותם (אינטונציה, פעמון, עזרים..).

הוסיפו מעט מסתורין, הרי הסקרנות והחיפוש ריגושים הם מניע מרכזי אצל לקויי קשב.

התייחסות לתהליכי עבודה נכונים ולא לתוצאה, טפחו איכול ולא כמות.

השתמשו בעבודה באמצעי הוראה רב חושיים.

פירוק מטלות מורכבות לשלבי ביניים.

 

הכוונה בתחום בניית אמון, קשר ותקשורת צוות-ילד:

דברו מקרוב וקצר – רדו לגובה עיניי הילד. דברו קצר ולעניין, זכרו להביא את מוסר ההשכל בהתחלה.

אמפטיה בתקשורת בינאישית.

צרו קשר עין לעיתים קרובות, עשו שימוש בסימנים בלתי מילוליים מוסכמים.

תנו דגש על שיפור אישי של התלמיד ביחס לעצמו והמון חיזוקים חיוביים.

עודדו, תמכו, שבחו, אך אל תהפכו את הילד לחריג.

תנו לתלמיד אפשרות להתבלט באותם תחומים בהם הוא חזק.

 

הכוונה בתחום אכיפה, משמעת ותוכנית חיזוקים:

חוקים ברורים וקצרים.

שלושת חוקי היסוד: הימנעות מאלימות, סמכות מבוגר ופעילות בשטח המוגדר (כולל בו את זמן הפעילות).

אכיפה אחידה וקבועה.

בניית תוכנית חיזוקים מתאימה לצרכי הילד.

זכרו שלקויי קשב מתקשים בשינויים ומעברים.

 

הכוונה בתחום עבודה מול ההורים:

עבודה על רצף חינוכי בין הבית לגן.

להציג את החוקים של הגן גם בבית. חשוב לרענן אותם כל בוקר, עד להפנמה שלהם.

לבצע פתיחה של היום ותזכורת של העתיד להתרחש במהלך היום.

אחידות מול ההורים. הגננת הראשית היא הסמכות היחידה במסירת מידע פדגוגי להורים.

 

הכוונה בתחום הפניה לאבחון:

אין בסמכות הגננת להפנות לאבחון.

יש לאסוף מידע על הילד מכל אנשי המקצוע הבאים עימו במגע ולהעבירו לפסיכולוג הגן.

 

לסיכום, כאנשי חינוך עמיתים אנו משוכנעים, שרבים מהכלים האלו מוכרים לכם. אנו תקווה שהעלאתם על הכתב, תזכיר ותארגן את

אשר אתם יודעים וייתן לכם ביטחון בעבודה יומיומית בהוראה בגן.

 

מידעון זה מופק כתקציר המלווה הרצאות והשתלמויות המועברים ע"י צוות המומחים של מכון ד"ר קשב ברחבי הארץ לצוותי חינוך,

הורים והקהל הרחב.

 

בברכת שנת לימודים פורייה,

צוות ד"ר קשב.

 

מטרת אתר זה על תכניו השונים הוא לספק מידע בלבד ואין לראות בהם אבחנה רפואית ו/או חוות דעת. תכני האתר אינם מהווים בשום מקרה תחליף להתייעצות אישית עם גורם מקצועי מוסמך.
כל שימוש באתר או הסתמכות על תכניו תיעשה, איפוא, על אחריותם הבלעדית והמלאה של המשתמשים. גלישה באתר מהווה הסכמה מצד הגולש לתנאים אלו.

לייבסיטי - בניית אתרים