דיכאון במבוגרים - הגדרה*

דיכאון במבוגרים על קצה המזלג
הקדמה
לעיתים לאנשים מצב רוח ירוד, חוסר חשק לבצע פעולות מענגות, או סתם עצבות לא מוסברת. ייתכן שאדם זה פשוט עצוב או "מבואס" ממשהו, אך ייתכן שאדם זה סובל מהפרעה אובייקטיבית אמיתית שנקראת דיכאון (Depression). דיכאון היא הפרעה פסיכולוגית שכיחה שמאפיינת אנשים מילדות ועד בגרות, מכל המינים ובכל התרבויות. המידעון הנוכחי עוסק בתיאור דיכאון במבוגרים ודרכי הטיפול בו.
הבהרה חשובה! , המובא במידעון זה הוא להעשרה בלבד, ואין לראות בו אבחנה/המלצה קלינית-רפואית. בשום מקרה – הוא אינו מהווה חלופה לפניה לגורם מקצועי מוסמך.

מהו דיכאון ?
דיכאון היא הפרעה פסיכולוגית, השכיחה ביותר בעולם הרפואה, והיא מסווג בספרות הרפואית תחת קבוצה של הפרעות מצב רוח. כ- 14% מהאוכלוסייה סובלים מדיכאון, והיא מאפיינת יותר נשים. יחד עם זאת, רבים מהסובלים מדיכאון נמנעים מלבקש עזרה בגלל מחסומי בושה ואשמה שמתלווים לדיכאון. לנוכחותו של דיכאון השפעה על תפקוד ואיכות החיים של האדם. דיכאון יכול להופיע בגיל ההתבגרות כחלק מהתפתחות האישיות – מצב המכונה דיכאון מג'ורי, או להופיע בעקבות אירוע (או סדרת אירועים) מאיים או עצוב.
חוקרים בחנו את הגורמים לדיכאון, תוארו גורמים רבים שיכולים להוביל או להתבטא בדיכאון. רווח מודל משולב המתייחס למוכנות ביולוגית ולתנאי סביבה פסיכולוגיים שמוצאים את ההפרעה מהכוח אל הפועל. המוכנות הביולוגית מתבטאת בירידה ברמות חומר עצבי במוח שנקרא סרוטונין, המקור יכול להיות תורשתי או פגיעה באיזון בעקבות שימוש בחומרים פסיכו אקטיביים (תרופות וסמים) או חסך תזונתי בחלבונים, שמהם הגוף בונה את החומר החלבוני של הסרוטונין. הגורם הפסיכולוגי מתייחס לאירועי חיים או דחק בפעילות יומיומית, משברים אישיים, או גורמים חברתיים-כלכליים – שמשפיעים על תהליכי הלמידה של האדם בהתנהלותו מול הסביבה. לעניין זה יש לציין חשיפה לאירועים טראומתיים.
איך מזהים דיכאון?
דיכאון מתואר על ידי מכלול של התנהגויות שמתאר ירידה בפעילות, בהנאה ובמוטיבציה לפעול למען מטרות. דיכאון מתואר בספרות הרפואית בספר האבחנות הפסיכיאטרי – DSM-5, ובו הועלו קריטריונים לאבחון ההפרעה. ב DSM מסווג הדיכאון בקבוצת הפרעות מצב הרוח, יחד עם הפרעה דו-קוטבית. דיכאון מיוצג במספר סוגים של תסמונות שמובחנות ביניהן בעוצמת התסמינים, משך התסמינים והגורם להופעתן. לכל תסמונות הדיכאון מאפיינים דומים.  לפי DSM5   לדיכאון תשעה קריטריונים, כאשר נדרש שיתקיימו לפחות חמישה מהם.
לתיאור דיכאון נסתייע בארבעה ממדים לתיאור התפקוד המנטאלי – קוגניטיבי, רגשי, התנהגותי ופסיכו-פיסיולוגי:
1. ממד קוגניטיבי – ממד המייצג תהליכי חשיבה. בדיכאון מתואר סגנון חשיבה פסימי, ביקורתי, עם מדד תועלת נמוך מאוד – ביחס להשקעת מאמץ המצופה. מאפיינים נוספים הם ירידה בזיכרון ובקשב, קצב עיבוד מידע איטי יותר שמתבטא בהבנה איטית יותר של מידע מילולי. לעיתים קיימת נטייה להרהר ולעסוק במחשבות של חוסר ערך, חוסר אונים וייאוש. בממד זה יש עיסוק במוות, מתוך הנחה מוטעית שהמוות מביא למנוחה והפסקת הסבל.
2. ממד רגשי – ממד המייצג תהליכים רגשיים וויסות רגשי. לעיתים נלווים לדיכאון רגשות של אשמה, חרטה ללא סיבה הגיונית, חוסר אונים, ייאוש ושנאה עצמית. בדיכאון מתואר טווח רגשות מצומצם (מכונה בספרות ובאבחונים- 'אפקט שטוח'). אנשים עם דיכאון נוטים יותר לעצבות והפקת עונג נמוכה מפעולות מענגות כמו – אכילה, משחק וקיום יחסים אינטימיים. בניגוד למיתוס אנשים עם דיכאון לא בהכרח עצובים, אלא הצמצום האפקטיבי יכול להתבטא גם רק בירידה בעונג מפעולות מענגות. גורם שכיח המתלווה לדיכאון הוא תחושת בושה, הרבה בגלל שמדובר בהפרעה שקופה. היא מתוארת כחוויה סובייקטיבית בעיני המתבונן.
3. ממד התנהגותי – ממד המייצג פעילות יומיומית. בדיכאון מתוארת ירידה בפעילות הכלליות, נטיה לפסיביות, הפחתת של יחסי גומלין בין-אישיים וכפועל יוצא הפחתה במפגשים חברתיים. קושי בהתנהלות יום-יומית (מכונה בספרות לעיתים תחת המושג ירידה בתפקודים הניהוליים). לרבים מהסובלים בדיכאון קושי לצאת לעבודה. במצב קל – מדובר בעבודה במאמץ מאוד גדול – פיסי ומנטלי. במצבים היותר קשים – יכול להתבטא בהיעדרויות מעבודה. לאנשים הסובלים מדיכאון סיכון גבוה יותר לשימוש בסמים, אלכוהול ועישון. במצבים הקשים דיכאון יכול להתבטא בצמצום התנהגותי מוחלט, שיכול להתבטא בניסיונות אובדניים או התנתקות מוחלטת מהחברה –לשמחתנו התנהגויות אלו אינן שכיחות, ולרוב אנשים אילו זקוקים לאשפוז פסיכיאטרי וטיפול אינטנסיבי יותר.
4. ממד ביולוגי – מדד המייצב פעילות פסיכו-מוטורית. לאנשים עם דיכאון נטיה לעייפות יתר, נטיה לשינה מרובה, אך לא שינה טובה. רבים מהסובלים מדיכאון מתארים תחושות של כאב פיסי, בעיקר בגב, במותניים ובשכמות. בממד זה לעיתים ישנן תופעות של ירידה במשקל וירידה במטבוליזם (קצב חילוף החומרים).

איך מאבחנים דיכאון ?
דיכאון מאבחנים בהליך רפואי וקליני. אבחון דיכאון מחייב הערכה רפואית והערכה פסיכולוגית-רגשית. להלן שלבים לאבחון נכון של דיכאון, על פי המלצות ארגון הבריאות העולמי:
1. פניה לרופא משפחה – הפניה יכולה להיעשות על ידי הסובל או משפחתו. חשוב שהפניה תעשה בשיקוף ובשיתוף מלא עם הסובל מדיכאון. בפניה לרופא משפחה/מטפל מתארים בגדול את ההרגשה ואת הרצון לבצע אבחון. כיום רופאי משפחה מוסמכים לתת טיפול קו ראשון דיכאון, למרות שההמלצה הרישמית היא לבצע אבחון מלא, כדי לטפל במכלול ולא רק במאפיינים הגלויים. רצוי בטרם פניה לאבחון על ידי רופא מומחה לבצע סדרה של בדיקות רקע:
א.     בדיקות דם – בדיקות דם מקיפות כולל פאנל אנמיה (המוגלובין ופריטין), סוכר (כולל HB-A1c), תפקודים הורמונאליים לרבות בלוטת התריס, הפרשת מלטונין ובלוטות הכליות.
ב. בדיקת א.ק.ג. – כדי לשלול הפרעות בעלי רקע קרדיאלי של חסימת כלי דם בלב. במידה שיש רקע משפחתי של כולסטרול גבוה או היסטוריה של התקפי לב, רצוי לבצע בדיקת מקיפה יותר באמצעות קרדיולוג.
ג. קבלת הפניה ולרופא מומחה – פסיכיאטר מבוגרים. במתן ההפניה הרופא המפנה יודע שהמטופל שלו פנה לאבחון.
2.     בדיקה פסיכיאטרית רפואית. רופא בעל הכשרה בפסיכיאטריה מבצע בדיקה כללית של תסמינים לדיכאון ואופן ההתמודדות של המטופל עם קשייו. הבדיקה נעשית באמצעות שאילת שאלות, לרבות שאלות המתארות את ההפרעה ב DSM. הרופא נדרש באבחון לבצע אבחנה בהסתמך על 3 מקורות מידע:
א. תיאורים שמביא האדם (מכונה סימנים).
ב. שאלות מכוונות שמציג הרופא או רואה במהלך השיחה (מכונה סימפטומים)
ג. ניתוח ממצאים מעבדתיים – לעניין זה ניתוח של שאלוני דיווח קליניים ייעודיים.
במסגרת הבדיקה רופא גם בודק האם קיימות הפרעות נוספות, שיכולות להיות נלווית לדיכאון – מכונה 'תחלואה נלווית' (מכונה גם קומרבידיות) או הבחנה מבדלת. בבדיקה זו הוא מתייחס בעיקר להפרעות חרדה, הפרעת קשב, הפרעות אכילה והפרעות שינה. הבדיקה הרפואית נותנת אבחנה – שם של בעיה, ולרוב המלצות לטיפול תרופתי. רוב הרופאים יבקשו המשך הערכה פסיכולוגית כדי להכיר את הדינמיקה של הדיכאון כפי שבאה לידי ביטוי בתפקוד של המטופל.
3. הערכה פסיכולוגית, היא הערכה שנעשית על ידי פסיכולוג או פסיכותרפיסט. במסגרת בדיקה זו מבצעים הערכה של עולמו הרגשי של המטופל, תוך התייחסות לדינמיקה היומיומית שלו עם ההפרעה. חשיבות גבוהה במיוחד להערכה פסיכולוגית, כי הערכה פסיכולוגית מספקת המלצה לתוכנית טיפול פסיכולוגי-תמיכתי. רצוי שההערכה תכלול גם הערכה קוגניטיבית של דפוסי חשיבה ואסטרטגיות התמודדות התנהגותית לנוכח תפקודו. במסגרת בחינת תוכנית התערבות, חשוב לבצע בחינה האם הדיכאון הוא משהו כרוני שהופיע מגיל צעיר (מכונה דיכאון מג'ורי) – כחלק מההתפתחות של האדם, או שהיא הופיע לאחר אירוע טראומתי (מכונה גם דיכאון תגובתי). ההערכה נוספת שמבצעים בהערכה פסיכולוגית היא בחינת משאבי ההתמודדות האישיים (של המטופל) והסביבתיים (משפחה). וזאת כדי לבנות תוכנית טיפול שתאפשר הצלחה .
4. בניית תוכנית טיפול כוללת. ממצאי הערכה הרפואית והפסיכולוגי, מספקים פרופיל ייחודי של הפרעת דיכאון אצל מטופל מסיים – ממנה נגזרת תוכנית התמודדות.

איך מטפלים בדיכאון?
לאחר שאדם אובחן בדיכאון ובוצעה לו הערכה רפואית ופסיכולוגית, נבנית לו תוכנית טיפול. ההמלצה הרווחת בטיפול בדיכאון כוללת שלושה רכיבים:
1. הדרכה – הדרכה למטופל ולסביבתו על מהות הדיכאון, השלכותיו ודרכים להתמודד איתו. הדרכה מספקת ידע וכלים מגובי מחקר. הדרכה מאפשרת גיוס משאבים מהמשפחה, אמצעי תמיכה אלקטרוניים (מחשב, אפליקציות וכדומה), זכויות ועוד. הדרכה זורעת את הבסיס גם לטיפול הפסיכולוגי. הטיפול הקוגניטיבי-ההתנהגותי הוא חלק מתוכנית הטיפול (מכונה התערבות פסיכו-חינוכית).
2. טיפול פסיכולוגי – טיפול פסיכולוגי נעשה באמצעות שיחה עם פסיכותרפיסט שבקיא בטיפול בדיכאון. שתי גישות עיקריות לטיפול פסיכולוגי:
א. גישה דינמית – גישה שעוסקת בתהליכי תת הכרתיים שמשפיעים על ההתנהגות הגלויה. המודל העיקרי לטיפול בדיכאון הוא טיפול באוריינטציה אינטר-סובייקטיבית, באמצעותה בוחנים התהוות מנגנוני נפשיים למערכות יחסים.
ב. גישה קוגניטיבית-התנהגותית – גישה שעוסקת בבחינה דפוסי ההיסק והמחשבה של המטופל שהביאו אותו לבצע לדפוסי חשיבה בלתי מסתגלים, בשילוב עם הפרעה מדורגת של התנהגויות קטנות שמביאות לשינוי דפוסי ההתנהגות והצלחות (מכונה אקטיבציה התנהגותית). מחקרים הצביעו כי זוהי הגישה היעילה ביותר לטיפול בדיכאון, והיא משיגה תוצאות מהר יותר, ולטווח ארוך יותר מכל צורת התערבות אחרת, ובכלל זה גם טיפול תרופתי.
3.     טיפול רפואי- תרופתי. אחד הנדבכים בטיפול בדיכאון כולל גם התייחסות תרופתית להעלאת רמות הסרוטונין או חומר אחר - נוראפינפרין. הטיפול התרופתי הוא במקרים מסוימים המלצת קו ראשון (בשילוב עם טיפול פסיכולוגי) אך ישנם מקרים רבים שבהם הוא מומלץ כקו שני בלבד, ויש רופאים רבים שמבקשים לנסות טיפול פסיכולוגי לפני טיפול תרופתי. מחקרים הראו כי טיפול תרופתי יעיל כאשר נלקח לפחות 12-18 חודשים ובשילוב עם טיפול פסיכולוגי. יש מצבים בהם הטיפול התרופתי הוא כרוני, ויש מצבים בהם ניתן להפסיק את הטיפול. חשוב לדעת, למטופלים בתכשירים תרופתיים נדרש מעקב של רופא פסיכיאטר אחת לשישה חודשים, ובדיקות דם (ספירת דם) אחת לשנה. ישנם מצבים חמורים של דיכאון שחלק מהטיפול כולל התערבויות שנעשות במרפאות יום או אשפוז והן מספקות מענה לדיכאון קשה, והוא כולל טיפול בנזעי חשמל (מכונה בקיצור ECT). טיפול יעיל שמשפר את ההרגשה ואת התפקוד.

אז בשורה תחתונה, מה אני עושה עם הדיכאון ?
אדם שסובל מקשיים תפקודיים באחד או יותר מהממדים שתיארתי, יכול לשפר מאוד את איכות חייו ובמקרים רבים (כ 40%) להגיע להחלמה מלאה, אם ידאג לאבחן ולטפל בקשיו, דיכאון הוא לא מכה משמיים. דיכאון הוא הפרעה משמעותית, קלינית שיכולה לפגוע בכל תחומי החיים, מרמה קלה ביותר ועד לחמורה. מבחינתי, המסר שאני מבקש להעביר במידעון זה, דיכאון הוא חוויה שכל אדם יכול לחוות באופן אחר. לשמחתנו, עם הכוונה אדם יכול לנהל את עצמו בצורה יעילה יותר, ולנהל את הדיכאון שלו.
המסר העיקרי של המידעון הוא ללמוד לנהל את הדיכאון ולא שהדיכאון יהיה המנהל. אבחון וטיפול נכונים, יכולים להביא לאיכות חיים טובה גם כאשר ברקע יש דיכאון.